Spinal epidural apse (SEA), medulla spinalis epidural boşluğunda gelişen, omuriliğe bası yaparak hızlı nörolojik bozulmaya yol açabilen ciddi bir enfeksiyon tablosudur. Bu enfeksiyon, tedavi edilmediğinde kalıcı nörolojik hasarlara, sepsis ve mortalite ile sonuçlanabilecek ciddi komplikasyonlara neden olabilir. Acil serviste non-spesifik semptomlarla başvuran hastalarda SEA’nın erken dönemde tanınması, tedaviye hızla başlanmasını sağlamak açısından kritik önem taşır.(1) Bu yazımızda, SEA’nın ayırıcı tanısı, tedavi protokolleri, ilaç dozları ve tedavi süreleri ile birlikte yönetim stratejileri ele alınacaktır. Ayırıcı Tanı SEA, klinik olarak sinsi bir başlangıç gösteren, spesifik olmayan semptomlarla seyredebilen bir patolojidir. En sık gözlenen klinik bulgu sırt ağrısıdır; bunu ateş ve nörolojik defisit izler. SEA’nın tanısında gecikmeler, sıklıkla bu semptomların nonspesifik doğasından kaynaklanır. Literatürde, klasik "sırt ağrısı, ateş ve nörolojik defisit" triadı hastaların yalnızca %10-15'inde tam olarak görülmektedir.(2) Bu nedenle, risk faktörleri olan hastalarda (immünosüpresyon, intravenöz ilaç kullanımı, diyabet, yakın dönemde geçirilmiş spinal cerrahi, bakteriyemi) SEA akılda tutulmalıdır.(3) Sırt ağrısı, en sık rastlanan semptom olup, vakaların %70 ila %100’ünde mevcuttur. Bu ağrı, başvuru öncesinde 1 günden 2 aya kadar değişen sürelerde devam edebilir. Ateş, önemli bir tanı kriteridir, ancak birçok hastada eksik olabilir. Örneğin, bir vaka serisinde 48 hastanın yalnızca 23’ünde (%48) ateş tespit edilmiştir. Ateşin bulunmaması tanıyı geciktirebilir ya da gözden kaçırılmasına yol açabilir. Nörolojik defisitler, vakaların %50’sinde görülür ve motor güçsüzlük, radikülopati, bağırsak ve mesane disfonksiyonu gibi bulguları içerir. Küçük bir SEA bile ciddi nörolojik semptomlara yol açabilir. Tedavi edilmediğinde, nörolojik semptomlar tipik olarak sırasıyla sırt ağrısı, radiküler ağrı, motor güçsüzlük, duyu bozuklukları, mesane/bağırsak disfonksiyonu ve paralizi şeklinde ilerler. Paralizi geliştiğinde hızla kalıcı hale gelebilir, bu nedenle nörolojik bulguların ilerlemesi durumunda acil cerrahi müdahale gerekebilir. SEA ile Karışabilecek Klinik Durumlar - Mekanik sırt ağrısı: Nörolojik defisit ve sistemik enfeksiyon bulgularının olmaması ile ayrılabilir. - Diskit ve vertebral osteomiyelit: SEA ile birlikte de görülebilir. Ancak SEA’da epidural boşluğa yayılım vardır. MRI bu iki durumu ayırmada önemli bir tanı aracıdır. - Spinal tümörler: Yavaş progresyon gösterirler. Nörolojik bulgular SEA’ya göre daha kronik gelişir. - Guillain-Barre sendromu: İlerleyici nörolojik bulgular benzerlik gösterebilir, ancak lomber ponksiyon ve görüntüleme ile ayrımı yapılabilir. Tanı SEA’nın kesin tanısı, MR ile konur. Kontrastlı spinal MR, apsenin lokalizasyonunu, yayılımını ve epidural boşlukta omurilik üzerine yaptığı basıyı değerlendirmenin en duyarlı yöntemidir. Görüntüleme yapılana kadar, klinik şüphe durumunda tanısal yaklaşımda gecikme olmamalıdır. Laboratuvar bulguları tanıya destekleyici olabilir. Crp, Prokalsitonin ve Sedim gibi markerlar yükselir ancak SEA için spesifik değillerdir. Kan kültürleri, hastaların %60-70'inde pozitif olabilir ve etkenin tanımlanmasında kritiktir. Ancak tedavi kültür sonuçları beklenmeden başlatılmalıdır.(4) Tanıda MR görüntüleme altın standart yöntemdir. Tedavi SEA'nın yönetiminde iki ana tedavi yaklaşımı bulunur: erken ve geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi ile cerrahi drenaj.(5) Tedaviye mümkün olan en erken dönemde başlanmalıdır, zira nörolojik hasarın kalıcı hale gelme süresi uzun değildir. Özellikle nörolojik defisit ilerliyorsa veya apse genişse, antibiyotik tedavisi ile birlikte acil cerrahi müdahale genellikle endikedir. Antibiyotik Tedavisi Antibiyotik tedavisinin amacı hastayı cerrahiye hazırlarken sistemik kontrolü sağlamaktır. Başlangıçta geniş spektrumlu bir antibiyotik rejimi seçilmeli, kültür sonuçlarına göre daraltılmalıdır. İlk tercih edilen rejim: - Vankomisin: (MRSA kapsama amacıyla)    - Doz: 15-20 mg/kg IV her 8-12 saatte bir (hedef serum düzeyi 15-20 μg/mL). - Seftriakson (veya sefotaksim) + Metronidazol: Gram negatif bakteriler ve anaeroblar için geniş spektrumlu kapsama.    - Seftriakson: 2 g IV her 24 saatte bir    - Metronidazol: 500 mg IV her 8 saatte bir Alternatif olarak, geniş spektrumlu bir beta-laktam/beta-laktamaz inhibitörü kombinasyonu da kullanılabilir: - Piperasilin/tazobaktam: 4.5 g IV her 6 saatte bir Bu rejim, MRSA’yı kapsayacak şekilde geniş spektrumlu tedavi sağlar ve gram negatifler, anaeroblar dahil olmak üzere potansiyel patojenleri kapsar. Tedavi süresi: Antibiyotik tedavisi genellikle 4-8 hafta sürer. Tedavi süresi enfeksiyonun yayılımı, cerrahi müdahale durumu ve hastanın klinik yanıtına göre şekillendirilir. Parenteral tedavi genellikle 1-2 hafta sürer, ardından oral antibiyotiklerle devam edilebilir. Cerrahi Müdahale Cerrahi drenaj, SEA tedavisinde sıklıkla gereklidir ve nörolojik defisiti hızla ilerleyen ya da geniş apse varlığı olan hastalarda birinci basamak tedavidir. Cerrahinin amacı: apsenin drenajı ve omuriliğe olan basının ortadan kaldırılması, kültür için örnek alınması, nörolojik iyileşmenin hızlandırılmasıdır. Cerrahi endikasyonlar: Progresif nörolojik defisit, geniş apse varlığı, antibiyotik tedavisine yanıt vermeyen klinik durumlar. Laminektomi ile cerrahi drenaj yaygın kullanılan bir tekniktir. Cerrahi sonrası hastalar nörolojik olarak stabilse, intravenöz antibiyotik tedavisine cerrahi sonrası devam edilmelidir. Tedavide cerrahi drenajın önemi büyüktür. Yatış ve Taburculuk Kriterleri SEA tanısı alan hastalar hastaneye yatırılmalıdır. Tedavinin başlangıcında nörolojik bozulma ve sepsis riski nedeniyle yakın izlem gereklidir.(6) Yatış Kriterleri - Nörolojik defisit: Progresif güçsüzlük, duyu kaybı, sfinkter disfonksiyonu olan hastaların cerrahi müdahale öncesi ve sonrasında yakın izlemi gerekir. - Enfeksiyon bulguları: Ateş, CRP/ESR yüksekliği, pozitif kan kültürleri olan hastalarda intravenöz antibiyotik tedavisi gereklidir. - Cerrahi gereksinimi: Epidural apsenin cerrahi olarak boşaltılması gereken durumlarda hastaneye yatış zorunludur. Taburculuk Kriterleri - Klinik olarak stabil olan, nörolojik defisiti olmayan ve enfeksiyon parametrelerinde düzelme gösteren hastalar oral antibiyotik tedavisi ile taburcu edilebilir. - MR ile apse boyutunun gerilediği ve hastanın genel durumunun düzeldiği gösterildikten sonra taburculuk düşünülebilir. Ancak hastalar sıkı takip programına alınmalıdır. Sonuç Spinal epidural apseler, hızlı tanı ve müdahale gerektiren acil enfeksiyonlardır. Klinik seyri non-spesifik olduğundan, yüksek risk grubundaki hastalarda şüpheci yaklaşım ve hızlı tanısal süreç önem taşır. Uygun antibiyotik tedavisi ve cerrahi müdahale ile prognoz iyileştirilebilir; bu hastalarda multidisipliner yönetim esastır. Kaynaklar 1.Bond, Allison, Manian, Farrin A., Spinal Epidural Abscess: A Review with Special Emphasis on Earlier Diagnosis, BioMed Research International, 2016, 1614328, 6 pages, 2016. https://doi.org/10.1155/2016/1614328 2.Curry WT Jr, Hoh BL, Amin-Hanjani S, Eskandar EN. Spinal epidural abscess: clinical presentation, management, and outcome. Surg Neurol. 2005 Apr;63(4):364-71; discussion 371. doi: 10.1016/j.surneu.2004.08.081. PMID: 15808726. 3.Papadakis, S.A.; Ampadiotaki, M.-M.; Pallis, D.; Tsivelekas, K.; Nikolakakos, P.; Agapitou, L.; Sapkas, G. Cervical Spinal Epidural Abscess: Diagnosis, Treatment, and Outcomes: A Case Series and a Literature Review. J. Clin. Med. 2023, 12, 4509. https://doi.org/10.3390/jcm12134509 4.Bradley Moatz, Keith Michael, John M. Rhee,Spinal epidural abscesses: Diagnosis and current treatment options,Seminars in Spine Surgery,https://doi.org/10.1053/j.semss.2015.07.004. 5.P. Sendi, T. Bregenzer, W. Zimmerli, Spinal epidural abscess in clinical practice, QJM: An International Journal of Medicine, Volume 101, Issue 1, January 2008, Pages 1–12, https://doi.org/10.1093/qjmed/hcm100 6. Amit R. Patel, Timothy B. Alton, Richard J. Bransford, Michael J. Lee, Carlo B. Bellabarba, Jens R. Chapman, Spinal epidural abscesses: risk factors, medical versus surgical management, a retrospective review of 128 cases, https://doi.org/10.1016/j.spinee.2013.10.046.

Hipoksinin zararlı etkilerini biliyoruz ve hepimiz bundan sıklıkla kaçınıyoruz. Peki mekanik ventilatör altında entübe şekilde takip ettiğimiz hastalarda aslında göz ardı ettiğimiz hiperoksi durumu masum mu? Mekanik ventilasyon modu ve oksijenasyon hedefleri hastalık seyrini etkileyebilir. Mekanik ventilasyonun, akut akciğer hasarı (ALI) veya akut solunum sıkıntısı sendromlu (ARDS) kritik hastalarda akciğer hasarına neden olabileceği veya bunu kötüleştirebileceği genel olarak kabul edilmektedir. Oksijenin yüksek miktarlarının toksik olabileceğinden hiperoksiden kaçınmak gerekir. İlk olarak, yüksek FiO2 değerlerinin akciğer için toksik olabileceği bilinmektedir. Hayvanlarda, uzun süreli hiperoksi ARDS'de görülenlere benzer histopatolojik değişikliklere neden olduğu görülmüştür (1). Sağlıklı insanlarda, %100 oksijene maruz kalma, atelektaziye, bozulmuş mukosiliyer klirense ve trakeobronşite ve alveolar nötrofillerde artışa yol açabilir (2). Akciğer üzerindeki etkilerinin yanı sıra oksijen, sistemik toksisiteye de yol açabilir.  Vasküler dirençte artış ve kardiyak outputta azalma ile de ilişkilendirilmiştir (3). Hiperoksi, merkezi sinir sistemi, hepatik ve pulmoner serbest radikallerin oluşumuna neden olabilir. Hiperoksi ve HALI Oksijenin yüksek konsantrasyonlarda solunmasının akciğere zararlı olduğu bilgisi 1700’lü yılların sonlarına kadar dayanmaktadır. 1783 yılında Antoine Lavoisier’in bir çalışmasında FiO2’yi 1’den verdiği kobayların öldüğünü ve otopsilerinde sağ kalbin mavimsi ve genişlemiş şişkin, akciğerlerin ise kıpkırmızı sert ve kanla dolu olduğunu gözlemlemiş (4,5). FiO2'nin çok yüksek değerleri (FiO2 ≥ 0,9) ve uzun süre bu değerlerde kalması genellikle hiperoksik akut akciğer hasarına (HALI- Hiperoksik Acute Lung Injury) neden olur. HALI'nin şiddeti, PaO2 özellikle >450 mmHg, FIO2 >0,6 ve maruz kalma süresiyle doğru orantılıdır. Hiperoksi, doğal antioksidan savunmalarını alt üst eden ve hücresel yapıları birkaç yolla tahrip eden olağanüstü miktarda reaktif O2 türü üretir.  Klinik olarak, HALI riski FiO2 0,7'yi aştığında ortaya çıkar. Hem yüksek gerilimli mekanik ventilasyon hem de hiperoksi, akciğer hasarını şiddetlendirir ve pulmoner enfeksiyonu teşvik edebilir. 1866'da Jean Baptiste Dumas, 1.0'lık bir FiO2'de uzun süreli solunum üzerine ilk çalışmayı yayınlamıştı. Köpeklerin toraksının "acı serum ve pıhtılaşmış kanla dolu olduğunu; bronşiyal tüplerin sıvıyla dolduğunu" ve "akciğerlerin bir süredir iltihaplı olan organlarda olduğu gibi önemli ölçüde katılaştığını" ortaya koymuştur (5). O zamandan beri yapılan tüm çalışmalarda uzun süreli FiO2’nin >0,8 olması ile çoğu hayvan birkaç gün sonra öldüğü gözlemlenmiştir. En etkili laboratuvar çalışmalarından biri ise 1899'da James Lorrain Smith tarafından yapılmış. Smith, bir haftadan uzun süreli 0,4 değerinde FiO2 soluyan farelerin toksisiteye dair hiçbir kanıt göstermediğini bulmuş. Buna karşılık, 0,7-0,8 değerinde FiO2'ye maruz kalan farelerin yarısı solunum yetmezliğinden öldüğünü göstermiş (6). Smith bu çalışmadan sonuçla 0,7’lik bir FiO2'ye uzun süreli maruz kalmanın muhtemelen önemli toksisite eşiğini temsil ettiği ve 0,8'lik bir FiO2'de oksijenin toksik etkilerinin hayvanın direncine göre değiştiği sonucuna varmıştır. 20. yüzyılın ilk yarısında yapılan çok sayıda deneyden elde edilen genel izlenim, FiO2 0,6'nın üzerine çıktıkça ve maruz kalma süresi uzadıkça toksisitenin daha hızlı artmasıdır (6). Uzun süreli hiperoksi; diffüz interstisyal ödem, kanama,nötrofil infiltrasyonu, trakeobronşit, atelektazi, mukosiliyer transport bozukluğu, bakteriyel klerensin azalması, alveolar makrofaj fonksiyon bozukluğu ve pnömoniye yol açar. Normal akciğerlere sahip insanlarda hiperoksi üzerine yapılan çalışmalar oldukça sınırlıdır. 20. yüzyılın başlarından ortalarına kadar yapılan birkaç küçük çalışma, 48 saat boyunca 0,96-1,0 FiO2 ile nefes almanın çoğu erkekte toksisite semptomları üretmediğini bulmuştur.  En yaygın erken semptomlar substernal ağrı, bronşiyal irritasyon, öksürük, boğaz ağrısı ve burun tıkanıklığıdır (7). Substernal ağrı, ≤ 0,5 FiO2'ye maruz kalan deneklerde gözlemlenmediği ancak 0,75 FiO2'ye maruz kaldığında yaygın olduğu görülmüş (7) . Diğer semptomlar arasında hiperventilasyon, dispne, yorgunluk, parestezi, baş ağrısı, mide bulantısı ve kusma yer almıştır. Bazı deneklerde semptomlar 4-6 saat içinde ortaya çıkarken, diğerlerinde semptomlar baskıcı hale gelmeden önce 65 saate kadar tolere edebilmiştir. 1.0 FiO2'ye maruz kalan normal denekler için kaydedilen maksimum tolerans 110 saat olduğu görülmüştür.  Yetişkinlerde HALI’nin ilk klinik olarak yayımlanması 1958’de olmuştur. Sonra bu araştırmayı takiben solunum yetmezliğinden ölen yetişkinlerde yüksek oksijen tedavisinin pulmoner hiyalin membran oluşumuna neden olduğu raporlanmıştır. Hiyalin membran oluşumu HALI için ayırt edici özelliklerden biri olarak sayılmıştır.  O2'nin paradoksu, hem aerobik hücresel yaşam için gerekli olması hem de aynı anda reaktif oksijen türleri (ROS) olarak bilinen serbest radikallerin (eşlenmemiş elektronlar içeren moleküller) üretimi yoluyla hücreleri yok etmesidir. Hiperoksi, kütle etkisi yasası yoluyla ROS üretiminden kaynaklanan hücresel hasara neden olur. ROS üretimi doku PaO2 ile doğru orantılıdır ve sitokrom zincirindeki elektron akışıyla ters orantılıdır (1). Bu nedenle, artan doku PaO2 ve ilgili bozulmuş sitokrom işlevi (örneğin, sitokrom c tükenmesi) aşırı miktarda ROS üretilmesine neden olur. Bu da makromoleküllere zarar vererek geri döndürülemez hücresel işlev bozukluğuna ve ölüme yol açar (8). Akciğer hasarı, ilk yaralanmaya karşı bir bağışıklık tepkisi tarafından üretilen ikincil ROS üretimi yoluyla daha da kötüleşir. Hiperoksi, aktive olmuş makrofajlar, trombositler ve nötrofillerden ROS üreten ikincil bir inflamatuar yanıtı tetikler.  ROS, çevredeki proteinlerden ve lipitlerden kolayca elektron yakalayarak hücre zarı yırtılmasına, enzimatik işlev bozukluğuna, mitokondriye ve DNA hasarına neden olur ve bu da nihayetinde hücre ölümüne yol açar. ROS ayrıca belirli proteinleri hem aktive ederek hem de deaktive ederek hücresel mekanizmaları bozar. Antioksidan enzim sisteminin inaktivasyonuna neden olarak hücresel savunma mekanizmalarını zayıflatır.  HALI, alveoler hücre ölümüne son derece karmaşık hücresel ve moleküler yollarla neden olur. Hiperoksi, alveoler epiteli, makrofajları ve vasküler endoteli hasarla birlikte hasara uğratsa da bunlar farklı yollarla da meydana gelebilir. Endotel hasarı, HALI'deki tetikleyici adımdır. Endotel hasarı, nötrofil infiltrasyonundan önce meydana gelen trombosit agregasyonuna neden olur; bunların ikisi de ikincil hasara neden olan ROS oluşumunun önemli kaynaklarıdır. Pulmoner kapiller endotelinin HALI'ye duyarlılığı, pulmoner dolaşımdan geçen çok sayıda vazoaktif ve fibrinolitik maddeyi düzenlemesinden kaynaklanan yüksek metabolik aktivitesiyle ilişkili olabilir (9). Harabin ve arkadaşları, 1.0'lık bir FiO2'ye uzun süreli maruz kalmanın köpeklerde endotel metabolizmasını %50 oranında azalttığını göstermiştir (2). Bu, hiperoksi sırasında dolaşımdaki vazoaktif maddelerin pulmoner düzensizliğini ve daha sonraki pre-terminal hemodinamik instabiliteyi kısmen açıklar. Artan metabolizma ile ilişkili fizyolojik durumların, muhtemelen artan oksidatif fosforilasyon ve artan mitokondriyal ROS üretimi nedeniyle HALI'yi artırdığı bilinmektedir. Yapılan bir diğer çalışmada yüksek gerilimli mekanik ventilasyonun yokluğunda, FIO2 ≤ 0,6 olduğunda HALI riski minimumdur; risk FiO2 0,7'yi aştığında başlar ve FiO2 uzun bir süre boyunca 0,8'i aştıkça giderek daha belirgin hale gelir (3). Yüksek gerilimli mekanik ventilasyon endotel metabolizmasını artırır ve bu da HALI'yi şiddetlendirebilir.  ÖZET  ALI/ARDS'li hastalarda akciğer koruyucu mekanik ventilasyon stratejilerinin, daha düşük tidal hacimler, düşük FiO2 ve yeterli düzeyde pozitif son ekspirasyon basıncı (PEEP) uygulayarak sonuçları iyileştirdiği gösterilmiştir.Son derece yüksek FiO2'nin (≥ 0.9) uzun süre solunması, hemen hemen tüm hayvan türlerinde şiddetli HALI'ye neden olur ve FiO2'de bir azalma olmadan genellikle ölümcüldür. Ancak uzun süreli hiperoksiye maruz kalan insanlar için ölümcül eşik kesin olarak bilinmemektedir. HALI'nin şiddeti hem PO2'ye (özellikle 450 mmHg'nin üzerinde veya 0,6'lık bir FiO2 hem de maruz kalma süresine doğrudan orantılıdır. Hiperoksi, doğal antioksidan savunmaları alt eden yüksek miktarda ROS üretir. ROS, hem doğrudan hücresel yapılara zarar vererek hem de dolaylı olarak hücrelere "intihar etme" talimatı vererek hücreleri yok eder. Genetik yatkınlığın hayvanlar arasında HALI'de önemli bir rol oynadığı gösterilmiştir ve bazı genetik tabanlı epidemiyolojik araştırmalar bunun insanlar için de geçerli olabileceğini öne sürmektedir. Bu tür bir duyarlılık muhtemelen karmaşık pro ve anti-inflamatuar hücresel mekanizmalar arasındaki denge yoluyla yaralanmaya verilen yanıtı yansıtır.  Fotoğraf: Mikhail Nilov, Pexels Kaynaklar Carvalho CRR, Schettino GPP, Maranhao B, Bethlem EP. Hyperoxia and lung disease. Curr Opin Pulm Med. 1998; 4(5):300–304. [PubMed: 10813206] Harabin AL, Homer LD, Bradley ME. Pulmonary oxygen toxicity in awake dogs: metabolic and physiological effects. J Appl Physiol. 1984; 57(5):1480–1488. [PubMed: 6097573] Kallet, R. H., & Matthay, M. A. (2013). Hyperoxic acute lung injury. Respiratory care, 58(1), 123–141. https://doi.org/10.4187/respcare.01963 Bean JW. Effects of O2 at increased pressure. Physiol Rev. 1945; 25(1):1–147.  Ohlsson WTL. A study on O2 toxicity at atmospheric pressure with special reference to the pathogenesis of pulmonary damage and O2 O2 therapy. Acta Med Scand. 1947; 190(Suppl):4–89. Smith JL. The pathological effects due to increase of O2 tension in the air breathed. J Physiol. 1899; 24(1):19–35. Comroe JH, Dripps RD, Dumke PR, Deming N. Oxygen toxicity. JAMA. 1945; 128(10):710–717. Turrens JF....

Alanda tek başına çalışan bir hekim olarak güvenliğiniz en öncelikli konudur. Yardım etme arzusuyla hareket etsek de, kendimizi tehlikeye atacak adımlar atmamalıyız. Olay yerinde hızlı bir tehlike değerlendirmesi yaparak, güvenli bir şekilde müdahale etmeliyiz. Unutmayalım ki, “Biz süper kahraman değiliz; kırılmaz, yıkılmaz değiliz.” Bu yüzden güvenliğimizi koruyarak, gerektiğinde yardım ekiplerini beklemek en doğru yaklaşımdır. Kendimizi ve çevremizdekileri koruyarak daha fazla hayat kurtarabiliriz.

Acil tıbbın geniş kapsamı, güncel literatürü takip etmeyi sağlık profesyonelleri için bir zorluk oluşturmaktadır. Acil tıbbın karşılaştığı çok çeşitli hastalık ve durumlar, sürekli olarak değişen tedavi yaklaşımlarını takip etmeyi gerektirir. Bu gerekliliği göz önünde bulunduran Acil Tıp Farmakoterapi Araştırma Ağı (EMPHARM-NET), her yıl önemli farmakoterapi ile ilgili literatürü gözden geçirmekte ve derlemektedir. Bu yazıda, EMPHARM-NET’in 2023 yılı boyunca acil tıpta farmakoterapi alanında yayımlanan en dikkat çekici çalışmaları derledikleri yazısını özetlemekteyiz.1 İleri okuma için makalenin tam metnine buradan ulaşabilirsiniz. 2023 yılı, acil serviste farmakoterapinin önemli gelişmeler gösterdiği bir yıl olmuştur. Özellikle hızlı ardışık entübasyon, kardiyak arrest yönetimi ve travma sonrası majör kanamaların tedavisi gibi kritik konularda güncellemeler yapılmıştır. Ayrıca, iskemik inme tedavisinde kullanılan zaman ve tedavi modaliteleri, toplumsal kökenli pnömonide steroid kullanımı ve hedeflenen kan ürünlerinin uygulanması gibi çeşitli konularda da önemli gelişmeler kaydedilmiştir. Bu yazı, acil serviste farmakoterapi alanında 2023 yılında yayımlanan en önemli 13 makaleyi, 6 rehberi ve 5 meta-analizi kapsamaktadır. Makaleler, modifiye bir Delphi yöntemi kullanılarak seçilmiş ve ilgili dergilerde yayımlanan makaleler GRADE sistemi aracılığıyla bağımsız olarak değerlendirilmiştir. GRADE 1A ve 1B olarak kabul edilen yayınlar, incelemeye dahil edilmek üzere grup tarafından yeniden incelenmiştir. Yazımız iki bölümden oluşmaktadır. Toksikoloji, resüsitasyon ve nöroloji alanlarındaki 2023 yılı gelişmelerine odaklanan Dr. Faruk Danış tarafından yazılan bölüme buradan ulaşabilirsiniz. Bu ikinci bölümde ise pulmoner, travma, enfeksiyon hastalıkları ve diğer çeşitli konular üzerine odaklanacağız. 4. Pulmoner 4.1. Society of Critical Care Medicine (SCCM) Kritik Hastalarda Hızlı Sıralı Entübasyon (RSI) için Klinik Uygulama Kılavuzu2 SCCM, kritik hastalardaki yetişkinler için hızlı sıralı entübasyon (RSI) hakkında ilk kılavuzlarını yayınladı. Yazarlar, entübasyondan önce oksijen toleransını artırmak için belirli hastalarda ilaç destekli preoksijenasyon kullanımını dikkatli bir şekilde önermektedirler (koşullu öneri, çok düşük kanıt kalitesi). Ketaminin entübasyon öncesi sedasyon için kullanımı, entübasyon öncesi SpO2'yi iyileştirmiştir, ancak bu uygulamanın riskleri net değildir. Entübasyon sırasında hipotansiyonun optimal tedavisi belirsizliğini korumaktadır; vasopressörler ile sıvı resüsitasyonu arasında yeterli kanıt bulunmadığından spesifik bir öneri yapılamamaktadır. Nöromüsküler blokaj ajanları (NMBA) kullanıldığında, sedatif-hipnotiklerin de kullanılması önerilmektedir (en iyi uygulama bildirisi, derecelendirilmemiş kanıt kalitesi). Etomidat, diğer indüksiyon ajanlarına (ketamin, midazolam, propofol) göre mortaliteyi iyileştirmemiştir. Ancak, etomidatın entübasyon sırasında daha avantajlı hemodinamik etkiler sunabileceği belirtilmiştir (koşullu öneri, orta kanıt kalitesi). Etomidat kullanıldığında, adrenal yetmezlik endişesine rağmen kortikosteroidlerin eşzamanlı verilmesi önerilmemektedir (koşullu öneri, düşük kanıt kalitesi). Rokuronyumun RSI için varsayılan NMBA olarak kullanılması için yeterli kanıt bulunmamaktadır; suksinilkolin kontrendikasyonları yoksa, suksinilkolin veya rokuronyum kullanılabilir (koşullu öneri, düşük kanıt kalitesi). NMBA'lar, entübasyon koşullarını optimize etmek için sedatif-hipnotik ajanlar kullanıldığında tercih edilmelidir (güçlü öneri, düşük kanıt kalitesi). Bu kılavuzlar, RSI farmakoterapisinde kanıt eksikliklerine dikkat çekmekte ve gelecekteki araştırmalar için öneriler sunmaktadır. 4.2. Hızlı Sıralı Entübasyon İçin Sedatif Dozu ve Entübasyon Sonrası Hipotansiyon: Bir İlişki Var mı? [Grade 1B]3 Hipotansiyon, RSI uygulamasının bir komplikasyonu olarak kalmaya devam etmekte ve bu durum hastane içi mortalite artışı ile ilişkili olabilmektedir. RSI için etomidat veya ketamin alan 14 yaş ve üzeri hastalar değerlendirilmiştir. Primer sonuç, işlem sonrası ilk 15 dakika içinde hipotansiyon (sistolik kan basıncı <100 mmHg) insidansı olarak belirlenmiştir. Çalışma, her iki ajanı doğrudan karşılaştırmamış, bunun yerine gerçek vücut ağırlığına göre uygulanan doz ile hipotansiyon insidansı arasındaki ilişki incelenmiştir. Etomidat 12.000'den fazla vakada, ketamin ise 1849 vakada indüksiyon için kullanılmış olup, median ilaç dozları sırasıyla 0,28 mg/kg ve 1,33 mg/kg olarak rapor edilmiştir. Entübasyon sonrası hipotansiyon, etomidat grubundaki hastaların %16,2’sinde (n=1976) ve ketamin grubundaki hastaların %29’unda (n=537) görülmüş, çok değişkenli modeller dozun primer sonuç ile ilişkili olmadığını göstermiştir. Bu geniş veri seti, RSI sırasında ketamin veya etomidat alan hastalarda hipotansiyunun doz bağımlı olmadığını ortaya koymuştur. 5. Travma 5.1. 4-Faktör Protrombin Kompleks Konsantresinin (PCC) Travma Hastalarında Erken Uygulamasının Etkinliği ve Güvenliği: Masif Transfüzyon Riski Altındaki Hastalarda PROCOAG Randomize Klinik Çalışması [Grade 1A]4 Travmaya bağlı koagülopati (Trauma induced coagulopathy-TIC), pıhtılaşma faktörlerinin tüketimi ve trombin üretiminin azalması gibi birçok fenotipik ifade ile kendini gösterebilir. Gözlemsel çalışmalar, standart resüsitasyona ek olarak PCC replasmanının, transfüzyon gereksinimlerini ve genel mortaliteyi iyileştirebileceğini göstermiştir. PROCOAG çalışması, masif transfüzyon gelişme riski taşıyan yetişkin hastaları içeren, çift kör, randomize, plasebo kontrollü bir üstünlük çalışmasıdır. Primer sonuç, ilk 24 saat içinde kullanılan kan ürünlerinin toplam sayısı olarak belirlenmiştir. Hastalar, standart resüsitasyona ek olarak, PCC ile kilogram başına 25 ünite Faktör IX veya salin almak üzere randomize edilmiştir. Ayrıca, çalışmanın ilacı alındıktan sonra 28 gün boyunca pasif gözlemle yeni arteriyel veya venöz tromboembolik olayların insidansı kaydedilmiştir. Toplamda, 164 hasta PCC alırken, plasebo grubunda 160 hasta yer almıştır. Travma odasına varıştan sonraki 24 saat içinde kullanılan toplam kan ürünü sayısı açısından PCC grubu (12 ünite [IQR 5-19]) ile plasebo grubu (11 ünite [IQR 6-10]) arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır (%95 GA −2.99-3.33). PCC grubunda daha fazla hastada tromboembolik olay gelişmiştir (%35 vs. %24, RR 1.48, %95 GA, 1.04–2.10). Genel olarak, bu çalışma PCC'nin kan ürünü kullanımını azaltmadığını ve tromboembolik olay riskini artırdığını ortaya koymuştur. 5.2. Travma Sonrası Hemorajide Erken ve Ampirik Yüksek Doz Kriyopresipitat Uygulaması: CRYOSTAT-2 Randomize Klinik Çalışması [Grade 1B]5 Fibrin yıkımı, TIC yaşayan hastalarda kritik bir faktördür. CRYOSTAT-2, travmaya bağlı aktif kanama yaşayan veya masif transfüzyon protokolleri aktive edilen hastalarda, erken ve ampirik olarak yüksek doz kriyopresipitat ile yapılan resüsitasyonun hayatta kalma oranlarını iyileştirip iyileştirmediğini değerlendiren randomize, açık etiketli, paralel grup kontrollü, çok merkezli bir çalışmadır. Hastalar, standart bakım (SB) veya yüksek dozda kriyopresipitat (6 g fibrinojen eşdeğeri) alacak şekilde rastgele atanmışlardır ve bu tedavi randomizasyondan itibaren 90 dakika ve yaralanmadan itibaren 3 saat içinde uygulanmıştır. Toplamda 799 hasta kriyopresipitat, 805 hasta ise SB almıştır. 28 günlük tüm nedenlere bağlı mortalite açısından, SB grubu (%26,1) ile kriyopresipitat grubu (%25,3) arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır (OR 0,96, %95 GA, 0,75–1,23). Bu çalışmada, yüksek doz kriyopresipitat ile yapılan ampirik resüsitasyonun hayatta kalma açısından bir fayda sağlamadığı görülmüştür. Ancak, gelecekteki çalışmalar, fibrin fonksiyonunda azalma olan hastalara yönelik resüsitasyon hedeflemelidir. 5.3. Ağır Travma İçin Prehospital Traneksamik Asit: PATCH-Trauma Çalışması [Grade 1A]6 CRASH-2 ve CRASH-3 çalışmalarının erken traneksamik asit (TXA) uygulamasının mortaliteyi azalttığını göstermesinin ardından, majör travmada TXA kullanımı artmıştır. Ancak, sonraki çalışmalar bu sonuçları doğrulamamış ve bu durum küresel olarak farklı düzeylerde benimsemelere yol açmıştır. PATCH-Trauma, hastane öncesi başlatılan TXA'nın 6 ay sonraki işlevsel sonuçlar üzerindeki etkilerini değerlendiren büyük, uluslararası, randomize kontrollü bir çalışmadır. İkincil sonuçlar ise yaralanmadan sonraki 24 saat, 28 gün ve 6 ayda mortalite ile tromboembolizm riskini incelemiştir. Hastalar, hastane öncesi 1 g IV TXA ve hastaneye geldiklerinde 8 saat boyunca 1 g IV TXA (n = 661) veya plasebo (n = 646) almıştır. TXA alan hastalarda, 6 ayda %53,7’sinde olumlu işlevsel sonuçlar görülürken, plasebo alan grupta bu oran %53,5 olarak bulunmuştur (p = 0.95). TXA grubunda 24 saat (RR 0,69, %95 GA 0,51–0,94) ve 28 günde (RR 0,79, %95 GA 0,63–0,99) bir hayatta kalma avantajı görülse de, gruplar arasında 6 ayda hayatta kalma açısından bir fark saptanmamıştır (%19,0 vs %22,9, RR 0,83, %95 GA 0,67–1,03). Ayrıca, gruplar arasında tromboembolik olaylar açısından bir fark bulunmamıştır. Sonuç olarak hastane öncesi başlatılan TXA'nın erken dönem mortaliteyi azaltabileceğini, ancak 6 ayda işlevsel sonuçları iyileştirmediği bulunmuştur. 5.4. Travma Sonrası Majör Kanama ve Koagülopati Yönetimine Yönelik Avrupa Kılavuzu: Altıncı Baskı7 2023 yılına ait Avrupa kılavuzları, travma sonrası majör kanama ve koagülopati yönetimi için 2019 kılavuzlarının yerini almıştır. Yeni kılavuzlar, beyin hasarı olmayan hastalarda hedef sistolik kan basıncının (SKB) 80-90 mmHg (ortalama arter basıncı [MAP] 50-60 mmHg) olmasını (1B) ve ciddi beyin hasarı olan hastalarda MAP’nin ≥80 mmHg olmasını (1C) öngören kısıtlayıcı hacim stratejisini önermeye devam etmektedir. 2019 kılavuzlarında %0,9 sodyum klorür (NaCl) kullanımına karşı bir öneri varken, bu güncellemede resüsitasyon için %0,9 NaCl veya dengeli kristaloidlerin kullanılabileceği önerilmiştir (1B). Yazarlar, dengeli kristaloidlerin tercih edilmesini ve %0,...

Acil tıbbın geniş kapsamı, güncel literatürü takip etmeyi sağlık profesyonelleri için bir zorluk haline getirmektedir. Acil tıbbın karşılaştığı çok çeşitli hastalık ve durumlar, sürekli olarak değişen tedavi yaklaşımlarını takip etmeyi gerektirir. Bu gerekliliği göz önünde bulunduran Acil Tıp Farmakoterapi Araştırma Ağı (EMPHARM-NET), her yıl önemli farmakoterapi ile ilgili literatürü gözden geçirmekte ve derlemektedir. Bu yazıda, EMPHARM-NET’in 2023 yılı boyunca acil tıpta farmakoterapi alanında yayımlanan en dikkat çekici çalışmaları derledikleri yazısını özetlemekteyiz.1 İleri okuma için makalenin tam metnine buradan ulaşabilirsiniz. 2023 yılı, acil serviste farmakoterapinin önemli gelişmeler gösterdiği bir yıl olmuştur. Özellikle hızlı ardışık entübasyon, kardiyak arrest yönetimi ve travma sonrası majör kanamaların tedavisi gibi kritik konularda güncellemeler yapılmıştır. Ayrıca, iskemik inme tedavisinde kullanılan zaman ve tedavi modaliteleri, toplumsal kökenli pnömonide steroid kullanımı ve hedeflenen kan ürünlerinin uygulanması gibi çeşitli konularda da önemli gelişmeler kaydedilmiştir. Bu yazı, acil serviste farmakoterapi alanında 2023 yılında yayımlanan en önemli 13 makaleyi, 6 rehberi ve 5 meta-analizi kapsamaktadır. Makaleler, modifiye bir Delphi yöntemi kullanılarak seçilmiş ve ilgili dergilerde yayımlanan makaleler GRADE sistemi aracılığıyla bağımsız olarak değerlendirilmiştir. GRADE 1A ve 1B olarak kabul edilen yayınlar, incelemeye dahil edilmek üzere grup tarafından yeniden incelenmiştir. Yazımızı iki bölümde sunacağız; bu ilk bölümde, farmakoterapinin toksikoloji, resüsitasyon ve nöroloji alanlarındaki 2023 yılı gelişmelerine odaklanacağız. İkinci bölümde ise pulmoner, travma, enfeksiyon hastalıkları ve diğer çeşitli konular üzerine odaklanacağız. 1. Toksikoloji 1.1. 2023 Amerikan Kalp Derneği zehirlenmeye bağlı kardiyak arrest veya yaşamı tehdit eden toksisitesi olan hastaların yönetimine odaklanmış güncelleme: kardiyopulmoner resüsitasyon ve acil kardiyovasküler bakım için Amerikan Kalp Derneği kılavuzlarında güncelleme2 ABD’de zehirlenme, kazara ölümlerin başlıca nedenidir. Kardiyovasküler kollaps yaşayan kritik durumdaki zehirlenmiş hastaların resüsitasyonu, standart prosedürlerden farklı olarak daha fazla antidot kullanımı ve venoarteriyel ekstrakorporeal membran oksijenasyonuna (VA-ECMO) odaklanmaktadır. Amerikan Kalp Derneği (AHA), beta-blokerler, benzodiazepinler, kalsiyum kanal blokerleri, kokain, siyanür, digoksin, opioidler ve diğer zehirlenmelere bağlı yaşamı tehdit eden durumlar için güncel tedavi önerileri sunmuştur. Özellikle, opioid aşırı dozlarına bağlı kardiyak arrest vakalarında odak noktasının nalokson yerine kardiyopulmoner resüsitasyon (KPR) olması gerektiği vurgulanmıştır. Beta-bloker ve kalsiyum kanal blokeri toksisitelerinde hipotansiyon için vazopressörler ve yüksek doz insülin önerilmekte, ancak intralipid emülsiyonun kullanılması tavsiye edilmemektedir. Ayrıca, kılavuzlar VA-ECMO’nun, zehirlenmeye bağlı kardiyojenik şok veya ritim bozukluğu yaşayan hastalar için uygun bir tedavi seçeneği olduğunu ve bu tedavinin erken aşamada değerlendirilmesi gerektiğini belirtmektedir. Bu güncellemeyle ilgili detaylı bilgiye sitemizde yer alan yazı serisinden erişebilirsiniz. 1.2. ABD ve Kanada'da asetaminofen zehirlenmesinin yönetimi3 Asetaminofen aşırı dozu, Kuzey Amerika’da önemli bir morbidite ve mortalite kaynağıdır. Tedavi ile ilgili tartışmalar, Rumack-Matthew (RM) nomogramına uygunluk, kronik alımlarda risk değerlendirmesi ve uygun n-asetilsistein (NAC) dozu gibi konuları ele almak için dört klinik toksikoloji topluluğu bir fikir birliği bildirisi yayımlamıştır. Bildiri, 24 saat içinde potansiyel olarak toksik bir asetaminofen dozu alan herkesin RM nomogramı ile değerlendirilmesi gerektiğini ve ilk alımın başlangıç zamanını belirlediğini açıklığa kavuşturmaktadır. Ayrıca, asetaminofen seviyelerinin RM nomogramının tedavi eşiğinin iki katı olduğu durumlarda daha yüksek hepatotoksisite riski olduğu ve NAC dozunun artırılması gerektiği vurgulanmıştır. Acil tıp klinisyenlerine yönelik temel öneriler, hepatotoksisiteyi önlemek için NAC tedavisine sekiz saat içinde başlanması, dört saat içinde alım yapılan vakalarda aktif kömür kullanılması ve antikolinerjikler veya opioidlerle birlikte alım gibi RM nomogramının yetersiz kalabileceği durumların farkına varılmasıdır. Ayrıca, NAC tedavisini sonlandırmak için belirlenmiş süreler yerine klinik belirteçlerin kullanılması önerilmektedir. Kronik alımların yönetimi için de rehberlik sağlanmıştır, ancak ek fomepizol kullanımı için bir öneri yapılmamıştır. Bu kılavuzlar, uzman toplulukların kanıt incelemesi ve oylama süreci ile oluşturulmuş olsa da bazı kanıt boşlukları devam etmekte olup, karmaşık vakalarda klinik toksikologlara veya zehir merkezlerine danışılması gerektiği belirtilmektedir. 1.3. Acil servis hastalarında ksilazin içeren opioid aşırı dozları: çok merkezli bir çalışma4 Her ne kadar ülkemizde daha nadir görülse de Alfa-2 adrenerjik reseptör agonisti olan ksilazin, ABD’deki yasadışı opioid tedarikinde giderek daha fazla görülmekte ve nalokson gibi antidotların opioid aşırı dozlarındaki etkinliği üzerinde endişelere yol açmaktadır. Bu çalışmada, opioid testi pozitif çıkan 321 acil servis aşırı doz hastasının serumu incelenmiştir (n = 90 ksilazin içeren opioid ve n = 231 sadece opioid kullanıcısı). Ana bulgu, ksilazin varlığının dört saat içinde kardiyak arrest veya koma riskini önemli ölçüde artırmadığı gibi bradikardi, solunum desteği, entübasyon veya ölüm oranlarını da etkilemediğidir. Her iki grupta da baskın opioid fentanil olmuştur. Önemli bir bulgu olarak, nalokson dozu (başlangıç, tekrar ve toplam) gruplar arasında tutarlı kalmış ve maksimum 4 mg kullanılmıştır. Ksilazin miktarı hesaba katılmamış olmasına rağmen, çalışma mevcut nalokson dozlarının ksilazinle kontamine olmuş sentetik opioidlerde bile etkili olduğunu göstermektedir. 2. Resüsitasyon 2.1. Hastane dışı kardiyak arrestte epinefrin: bir ağ meta-analizi ve şoklanabilir ve şoklanamayan ritimlerin alt grup analizleri5 Travmatik olmayan hastane dışı kardiyak arrest (HDKA) resüsitasyonunda epinefrinin etkinliğiyle ilgili tutarlı kanıtlar eksiktir. Bu sistematik derleme ve ağ meta-analizinde, 18 randomize kontrollü çalışmada (n = 21.594) standart doz epinefrin (1 mg IV), yüksek doz epinefrin (≥5 mg IV), standart doz epinefrin ve vazopressin kombinasyonu, plasebo ve tedavi uygulanmayan gruplar karşılaştırılmıştır. Plasebo veya tedavi uygulanmayan gruplara kıyasla, tüm müdahaleler spontan dolaşımın geri dönmesini (SDGD) ve hastaneye kabul sağkalımını artırmıştır. Ancak, hiçbir çalışma taburculuk sonrası sağkalımı veya fonksiyonel sonuçları iyileştirdiğini göstermemiştir. Standart doz epinefrin, şoklanamaz ritmi olan hastalarda taburculuk sonrası sağkalımı iyileştirirken (OR: 2.10; %95 CI: 1.21–3.63), şoklanabilir ritmi olan hastalarda böyle bir iyileşme görülmemiştir (OR: 0.85; %95 CI: 0.39–1.85). Müdahaleler ROSC ve hastaneye kabul sağkalımını artırsa da taburculuk sonrası sağkalım ve fonksiyonel sonuçlar üzerindeki etkileri belirsiz kalmıştır. Özellikle, standart doz epinefrinin ritme özgü etkiler göstererek şoklanamaz ritmi olan hastalarda taburculuk sonrası sağkalımı iyileştirdiği dikkat çekicidir. 2.2. Hastane içi kardiyak arrest tedavisi için amiodaron ve lidokainin karşılaştırmalı etkinliği6 AHA’nın ileri kardiyak yaşam desteği (İKYD) kılavuzları, hastane dışı veriler temelinde nabızsız ventriküler taşikardi (nVT) veya ventriküler fibrilasyon (VF) kardiyak arrest vakalarında amiodaron veya lidokain kullanımını önermektedir. AHA’nın “Get With the Guidelines” veri tabanına dayanan bu retrospektif çalışma, KPR ve defibrilasyona dirençli nVT/VF hastalarında amiodaron ve lidokain alanların sonuçlarını karşılaştırmıştır. 14.630 hastanın %68,7’si amiodaron, %31,3’ü ise lidokain almıştır. Yaş, önceden var olan rahatsızlıklar ve defibrilasyon süresi gibi faktörlere göre ayarlanan analizde, lidokainin spontan dolaşımın geri dönmesi (ROSC), 24 saat sağkalım, taburculuk sağkalımı ve hastane taburculuğunda olumlu nörolojik sonuçlarla anlamlı şekilde ilişkili olduğu bulunmuştur. Ancak, hastaneye yatış nedeni, arrestin etiyolojisi, KPR süresi, hedeflenmiş sıcaklık yönetimi kullanımı ve ilaç dozları gibi veriler mevcut değildir. Lidokainin bu olumlu sonuçlarla ilişkili olduğu bu çalışma, amiodaron ile lidokain arasındaki farkları inceleyen en geniş çalışmadır. 2.3. Sepsise bağlı hipotansiyon için erken kısıtlayıcı veya liberal sıvı yönetimi (CLOVERS)7 2021 Surviving Sepsis Kılavuzları, sepsis kaynaklı hipotansiyon için başlangıçta 30 mL/kg sıvı resüsitasyonu önermektedir, ancak klinik uygulamalar bu konuda büyük farklılıklar göstermektedir. CLOVERS, enfeksiyon şüphesi veya doğrulanmış sepsis ile hipotansiyon yaşayan yetişkin hastalarda, kısıtlayıcı ve liberal sıvı stratejilerini karşılaştıran çok merkezli bir randomize çalışmadır. Kısıtlayıcı grup, başlangıçta 1-3 L kristalloid sıvı aldıktan sonra, düşük tansiyon için norepinefrin ile birlikte maksimum 2 L sıvı bolusu almıştır. Liberal grup ise daha fazla sıvı alımına ve klinik değerlendirmelere göre ek boluslara izin verilmiştir. Çalışmada, 24 saat içinde verilen toplam sıvı miktarı kısıtlayıcı grupta 1267 mL, liberal grupta ise 3400 mL olarak bulunmuştur. Ana sonuç olan 90. gün itibarıyla taburculuktan önce ölüm oranları açısından kısıtlı sıvı ve restriktif sıvı alan gruplar arasında farklılık göstermemiştir (14.0% vs. 14.9%). İkincil sonuçlar, organ destek tedavisi gerekmeyen gün sayısı ve ciddi yan etkiler açısından da gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır. Sıvı duyarlılığına dair dinamik ölçümler kullanılmamış olup, sıvı hacmi hastaların gerçek ağırlığına göre hesaplanmamıştır. Sonuç olarak, bu çalışmada sıvı veya vazopressör ağırlıklı yaklaşımlar arasında hasta sonuçları açısından belirgin bir fark gözlemlenmemiştir. 2.4....

Yıllardır "Glasgow Koma Ölçeği (GKS)" ile hasta bilincini değerlendirdik. 1970'lerde geliştirilen GKS, farkındalığı değerlendirmek için göz açıcı, sözel tepki ve motor tepkiyi kullanır. Genellikle uygulamada klinik durum değerlendirmek ve hasta sonuçlarını tahmin etmek için kullanılır. GKS'nin basitliği, kullanılabilirliği ve geçerliliği onu nörolojik muayenenin temel unsuru haline getirmiştir. Glasgow Koma Ölçeği (GKS), nörolojik değerlendirme için yaygın olarak kullanılsa da, bilinçteki değişikliklerin tüm spektrumunu kapsayacak kadar hassas değildir. Sözlü bileşen değerlendirilemediği için entübe ve afazili hastalarda uygulanamaz. Ağrıdan çekilme, ağrıya fleksiyon tepkisiyle kolayca karıştırılır. Göz açma uyanıklığı gösterir, ancak bilinç içeriğinin bozulmadığı anlamına gelmez. GKS ayrıca beyin sapı refleksleri ve değişen solunum kalıpları veya mekanik ventilasyon ihtiyacı gibi parametreleri de içermez.(1) GKS'nin sınırlamalarını göz önünde bulundurarak, Wijdicks ve arkadaşları, Full Outline of Unresponsiveness (FOUR) puanı adı verilen yeni bir koma ölçeği önerdiler.(2) Ölçek, GKS'nin yukarıda belirtilen sınırlamalarının üstesinden gelmek için tasarlanmıştır. FOUR skoru daha fazla nörolojik ayrıntıya sahip olduğundan bu boşluğu doldurur. FOUR skoru dört bileşenden oluşur: göz tepkisi, motor tepkisi, beyin sapı refleksleri ve solunum. GKS ile karakterize edilemeyen vejetatif durum ve kilitli kalma sendromu gibi bilinç durumlarını tespit edebilir. Solunum kontrolü hakkında bilgi sağlar ve bu nedenle komadaki hastalarda mekanik ventilasyon ihtiyacını gösterebilir. Beyin sapı reflekslerini ve solunum bileşenlerini dahil ederek daha fazla nörolojik ayrıntı sunar. Üç olan en düşük GKS skorunun şiddetini daha da karakterize edebilir. Bu nedenle, erken karar vermeyi ve triyajı daha etkili bir şekilde etkileme potansiyeline sahip daha kapsamlı bir nörolojik değerlendirmedir. Bu skalada en düşük sıfır puan, en yüksek on altı puan verilebilmektedir (3). Dört kategorinin her birinin puan aralığı 0-4’tür. Bu yeni ölçek; göz cevabı, motor cevap, beyin sapı refleksleri ve solunum olmak üzere dört bölümden oluşmaktadır. Her bölümden en fazla dört puan alınabilir. Toplamda en fazla 16 puan alınabilir. Bu da tam uyanıklık ve farkındalığın olduğunu göstermektedir. 0 puan ise en düşük puandır ve hastanın derin komada olduğunu gösterir. Tablo 1. FOUR Skor ölçeği ve görsel olarak uygulanması Göz yanıtı • 4 Puan: Hastanın gözleri en az üç tur farkında olarak uyaranı takip etmelidir. Eğer gözler kapalıysa değerlendirmeyi yapan kişi hastanın gözlerini açmalı ve parmağını veya bir nesneyi takip etmesini istemelidir. Göz kapağı ödemi veya yüz travması durumlarında iki göz kapağının da açılarak eğer sinir hasarı varsa bir göz kapağının açılıp muayene edilmesi yeterli kabul edilmektedir. Alternatif olarak emre uygun şekilde iki kez göz kırpma da kabul edilmektedir. • 3 Puan: Muayene aynı şekilde yapılmaktadır ancak göz açıklığı vardır takip yoktur. • 2 Puan: Yüksek sesli uyarana hasta göz açtmaktadır. • 1 Puan: Sesli uyarana yanıt yoktur ağrılı uyaranla göz açımı vardır. • 0 Puan: Hiçbir uyaranla göz açımı olmaz. Motor yanıt Özellikle üst ekstremitelerin en iyi yanıtı değerlendirilir. • 4 Puan: hastanın yapması istenen aşağıdaki üç hareketten (iki elin yumruk yapılması, tamam işareti veya barış işareti) en az birini yapabildiği puandır. • 3 Puan: Hastaya ağrılı uyaran verilir ve ağrılı uyarandan sonra hasta, değerlendirme yapan kişinin eline dokunur veya ağrılı bölgeye yönelim vardır. • 2 Puan: Ağrılı uyaran sonrasında özellikle üst ekstremitelerin fleksiyon yanıtı verdiği puandır. • 1 Puan: Ağrılı uyaran sonrasında herhangi bir ekstremitenin ekstansiyon yanıtı verdiği puandır. • 0 Puan: Hiçbir uyarana yanıt yoktur.  Beyin sapı refleksleri Pupil, kornea ve öksürme refleksleri kontrol edilmektedir. Muayene öncesinde göz içerisine iki üç damla steril salin damlatılarak tekrarlanan refleks muayenesinde göze en az hasar verilmesi sağlanır. Salin damlatma işleminin ardından steril pamuklu çubuk gözün bakan tarafının tersinden korneaya değdirilir. Göz kapanıyorsa kornea refleksi var kabul edilir. Pupil refleksi ortam loş yapılarak göze ışık tutulması ve ışığa yanıt olarak küçülmesi ile elde edilir. İzokori, anizokori, miyotizm, midriyatizm, dilatasyon yönünden değerlendirilir. Beyin sapı reflekslerinden bir diğeri de öksürme refleksidir. Trakeal aspirasyon ile muayene edilir. • 4 Puan: Her iki gözde pupil ve kornea refleksi vardır. • 3 Puan: Bir pupil genişlemiştir ve fikse olmuştur. • 2 Puan: İki gözde de pupil veya kornea refleksi yoktur. • 1 Puan: İki gözde de pupil ve kornea refleksi yoktur. • 0 Puan: Pupil, kornea veya öksürme refleksi yoktur.  Solunum yanıtı • 4 Puan: Entübe olmayan, düzenli nefes alan hastalar için uygun puandır. • 3 Puan: Entübe olmayan ve Cheyne-Stokes Solunumu (Hızlı ve derin nefesler alıp verme) yapan hastalar için uygun puandır. • 2 Puan: Entübe olmayan ve düzensiz solunum yapan (Solunum paterni değişkenlik gösteren) hastalar için uygun puandır. • 1 Puan: Entübe olan ancak ventilatörle uyumsuz (Yüksek hızla) soluyan hastalar için uygun puandır. • 0 Puan: Entübe olan ancak düzenli ve apneik olan hastalar için uygun puandır. FOUR mu GKS mi? FOUR skorun GKS’ye göre önemli üstünlükleri olduğu, beyin sapı refleksleri ve göz hareketleri gibi nörolojik muayenenin önemli ayrıntıları hakkında bilgi sağladığı yapılan çalışmalarla belirlenmiştir (4). Ayrıca FOUR skor entübe ya da afazik olan hastalara da uygulanabilmektedir. Bu ölçeğin her bölümünün dört puan üzerinden hesaplanması nedeniyle, GKS’ye göre akılda tutulmasının daha kolay ve pratik olduğu düşünülmektedir. Yapılan çalışmalar ayrıca kritik bakımın önemli görevlilerinden olan hemşirelerin de bu ölçeğin kullanılması ve uygulanmasına yönelik bir eğitim aldıktan sonra rahatlıkla kullanabileceklerini göstermektedir (5).  FOUR skalasıyla ilgili yapılan güncel çalışmalar; GKS ve FOUR skorunun hastane içi mortalite ve olumsuz sonuçların tahminindeki değerinin karşılaştırılabilir olduğunu gösterdi. Bu skorların hastalarının değerlendirilmesinde benzer performansı, tıbbi personele eldeki duruma göre bunlardan birini kullanma seçeneği sunar. FOUR skoru, acil servisin travma dışı hastalarında 30. gündeki mortaliteyi ve 3. ayda kötü nörolojik sonuçları tahmin etmede GKS'ye benzerdir. Dahası, FOUR skorunun acil servis sakinleri tarafından değerlendirilmesinin ve yorumlanmasının "kolay" olduğu bulunmuştur. FOUR skorunun özellikle yoğun bakım ünitesine ve acil servise kabul edilen hastalarda bilinç düzeyini değerlendirmek için uygun olduğunu göstermektedir. FOUR skoru, GKS'den daha yüksek güvenilirlik ve geçerlilik göstererek, GKS'nin klinik uygulamada uzun süredir kullanılmasına rağmen, onu umut verici bir alternatif değerlendirme ölçeği haline getirmiştir. FOUR skoru, GKS skoruna göre hastanede kalış süresi ve morbidite açısından daha iyi bir öngörücüydü. Kaynaklar 1. Segatore M, Way C. The Glasgow coma scale: Time for change. Heart Lung. 1992;21:548–57. [PubMed] [Google Scholar] 2. Wijdicks EF, Bamlet WR, Maramattom BV, Manno EM, McClelland RL. Validation of a new coma scale: The FOUR score. Ann Neurol. 2005;58:585–93. [PubMed] [Google Scholar] 3. Iyer, V. N., Mandrekar, J. N., Danielson, R. D., Zubkov, A. Y., Elmer, J. L., & Wijdicks, E. F. (2009). Validity of the FOUR score coma scale in the medical intensive care unit. In Mayo Clinic Proceedings, 84(8), 694-701. 4. Jalali R, Rezaei M. A comparison of the Glasgow Coma Scale score with full outline of unresponsiveness scale to predict patients’ traumatic brain injury outcomes in intensive care units. Critical Care Research and Practice 2014;2014:289803. [CrossRef] 5. Wolf CA, Wijdicks EF, Bamlet WR, McClelland RL. Further validation of the FOUR score coma scale by intensive care nurses. Mayo Clinic proceedings Mayo Clinic 2007;82:435-8. [CrossRef]

Hepimiz çocukluğumuzda "Neşeli ol ki genç kalasın" şarkısını duymuşuzdur. Bu şarkı sadece neşe dolu bir çocuk şarkısı değil, aynı zamanda yaşamımız boyunca takip etmemiz gereken önemli bir öğretiyi de içinde barındırıyor. Neşeli ve olumlu bir düşünce yapısına sahip olmak, hem zihinsel hem de fiziksel sağlığımız üzerinde derin etkiler yaratabilir. Günümüzün hızlı ve stresli yaşam koşullarında, olumlu düşünmenin sağlığımıza olan etkilerini anlamak ve uygulamak, yaşam kalitemizi artırmak için oldukça önemlidir. Ancak, olumsuz düşünmenin zararlı etkilerini de göz ardı etmemeliyiz. Bu yazıda, olumlu ve olumsuz düşünmenin sağlık üzerindeki etkilerini bilimsel araştırmalar ışığında ele alacağız. Hadi, "Neşeli ol ki genç kalasın" şarkısının sözlerinin ardındaki bilimsel gerçekleri birlikte keşfedelim. Giriş Olumlu düşünmenin bireylerin zihinsel ve fiziksel sağlığı üzerinde çeşitli yararları bulunmaktadır. Aynı zamanda, olumsuz düşünmenin de ciddi zararları olduğu bilimsel araştırmalarla kanıtlanmıştır. Bu yazıda, olumlu ve olumsuz düşünmenin insan sağlığı üzerindeki etkilerini ele alacağız. Amaç, sağlık profesyonellerine ve genel okuyuculara bu iki düşünce tarzının etkilerini daha iyi anlamalarına yardımcı olmaktır. Olumlu Düşünmenin Yararları Psikolojik Yararlar Olumlu düşünme, bireylerin stres düzeylerini azaltarak genel psikolojik iyi oluşu artırır. Stres yönetimi ve zor durumlarla başa çıkma becerisi, olumlu düşünce yapısıyla güçlenir. Bu durum, bireylerin depresyon ve anksiyete gibi ruhsal sağlık sorunlarıyla daha etkili bir şekilde başa çıkmasını sağlar. Fredrickson ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışma, olumlu duyguların bireylerin stresle başa çıkma kapasitelerini artırdığını ve genel yaşam memnuniyetini iyileştirdiğini göstermektedir.​1​ Benzer şekilde, Pressman ve Cohen'in çalışması, olumlu duyguların depresyon ve anksiyete belirtilerini azaltmada etkili olduğunu ortaya koymaktadır.​2​ Fiziksel Sağlık Yararları Olumlu düşünme, kardiyovasküler sağlık üzerinde doğrudan olumlu etkilere sahiptir. İyimser bireyler, kalp hastalıkları riskini azaltan daha sağlıklı yaşam tarzları benimseme eğilimindedirler. Düzenli egzersiz, sağlıklı beslenme ve sigara kullanmama gibi davranışlar, olumlu düşünce yapısıyla desteklenir. Rozanski ve arkadaşlarının çalışması, psikolojik faktörlerin kardiyovasküler hastalıkların patogenezindeki etkisini ve olumlu düşünmenin bu riskleri azaltabileceğini göstermektedir.​3​ Ayrıca, Segerstrom ve Sephton'un çalışması, iyimser beklentilerin hücre aracılı bağışıklık üzerinde olumlu etkileri olduğunu ve bağışıklık sistemini güçlendirdiğini göstermektedir.​4​ Bilişsel Yararlar Olumlu düşünme, bilişsel işlevlerin iyileşmesine ve bilişsel gerileme riskinin azalmasına katkıda bulunur. Bu düşünce yapısı, problem çözme yeteneklerini, yaratıcılığı ve genel zihinsel performansı artırır. Aynı zamanda, ileri yaşlarda bilişsel işlevlerin korunmasına yardımcı olarak, demans gibi bilişsel bozuklukların önlenmesinde önemli bir rol oynar. Boehm ve Kubzansky'nin çalışması, olumlu psikolojik iyi oluşun kardiyovasküler sağlıkla olan ilişkisini ve dolayısıyla bilişsel işlevlerin korunmasında rol oynadığını göstermektedir.​5​ Giltay ve arkadaşlarının çalışması, iyimserliğin genel ve kardiyovasküler ölüm oranları üzerindeki etkisini incelemiş ve olumlu düşüncenin problem çözme yeteneklerini artırabileceğini göstermektedir.​6​ Uzun Yaşam İyimserlik ve olumlu düşünme, bireylerin yaşam süresini uzatabilir. Bu bireyler, daha sağlıklı davranışlar sergileyerek ve stres düzeylerini düşük tutarak genel sağlık durumlarını iyileştirirler. Sonuç olarak, olumlu düşünce yapısı, hem yaşam kalitesini artırır hem de yaşam süresini uzatır. Danner ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada, olumlu duyguların yaşam süresini uzattığı ve bu bireylerin daha sağlıklı yaşam tarzları benimsediği bulunmuştur.​7​ Ayrıca, Carver ve Scheier'in çalışması, iyimserliğin yaşam süresini uzattığını ve olumlu düşünce yapısının genel sağlık üzerindeki etkilerini incelemiştir.​8​ Olumsuz Düşünmenin Zararları Bilişsel Gerileme ve Alzheimer Riski Tekrarlayıcı olumsuz düşünme (Repetitive Negative Thinking, RNT), bilişsel gerileme ve Alzheimer hastalığı (AH) riskinde artışla ilişkilidir. RNT, amiloid ve tau proteinlerinin birikimi ile bağlantılı olup, beyin sağlığı üzerinde olumsuz etkiler yaratır. Bu durum, hafıza kaybı ve bilişsel işlevlerin bozulmasına yol açabilir. Marchant ve arkadaşlarının çalışması, tekrarlayıcı olumsuz düşünmenin amiloid ve tau birikimi ile ilişkisini ve bilişsel gerilemeyi hızlandırdığını göstermektedir.​9​ Depresyon ve Anksiyete Olumsuz düşünme, depresyon ve anksiyete belirtilerinin artmasına neden olabilir. Bu belirtiler, bireylerin yaşam kalitesini düşürür ve genel sağlığı olumsuz etkiler. Depresyon ve anksiyete, sosyal ilişkileri zayıflatabilir, iş performansını düşürebilir ve genel olarak günlük yaşamı zorlaştırabilir. Ownby ve arkadaşlarının çalışması, depresyonun Alzheimer hastalığı riskini artırdığını ve olumsuz düşüncelerin bu riski yükselttiğini göstermektedir.​10​ Ayrıca, Gimson ve arkadaşlarının çalışması, orta yaşlarda anksiyete tanısının demans için bağımsız bir risk faktörü olduğunu desteklemektedir.​11​ Fiziksel Sağlık Üzerindeki Etkiler Olumsuz düşünme, kronik stres düzeylerini artırarak bağışıklık sistemi üzerinde olumsuz etkilere neden olabilir. Kronik stres, hipertansiyon, diyabet ve kalp hastalıkları gibi kronik hastalıkların gelişme riskini artırır. Ayrıca, olumsuz düşünce yapısı, bireylerin sağlıklı yaşam alışkanlıklarını sürdürmesini zorlaştırabilir, bu da genel sağlık durumunu daha da kötüleştirebilir. Trick ve arkadaşlarının çalışması, tekrarlayıcı olumsuz düşünmenin depresyon, anksiyete ve duygusal stres ile ilişkili olduğunu göstermektedir.​12​ Sonuç Olumlu düşünmenin, bireylerin hem zihinsel hem de fiziksel sağlığı üzerinde çeşitli yararları bulunmaktadır. Stresin azaltılmasından bağışıklık sisteminin güçlendirilmesine, bilişsel işlevlerin iyileşmesinden yaşam süresinin uzamasına kadar geniş bir yelpazede olumlu etkiler sağlamaktadır. Buna karşılık, olumsuz düşünme, bilişsel gerileme, depresyon, anksiyete ve genel sağlık üzerinde olumsuz etkilere yol açabilir. Bu nedenle, olumlu düşünme stratejilerinin bireylerin günlük yaşamlarına entegre edilmesi, genel sağlık ve iyi oluş düzeylerini artırabilir. Özellikle acil servis temposunda hepimiz ağır strese ve olumsuz düşüncelere maruz kalıyoruz. Bu yoğun tempoda, olumlu düşünmenin sağlık üzerindeki faydalarını göz ardı etmemeliyiz. Olumlu düşünme sadece zihinsel sağlığımızı değil, aynı zamanda fiziksel sağlığımızı da korumamıza yardımcı olur. Bu konuda daha fazla bilgi edinmek ve stresle başa çıkma yöntemlerini keşfetmek için Wellness ve Eşduyum Yorgunluğu sayfalarımızı ziyaret edebilirsiniz. Olumlu bir zihinsel tutum ve sağlıklı alışkanlıklar, hem günlük yaşamınızı iyileştirebilir hem de uzun vadede sağlığınıza yatırım yapmanızı sağlar. Bu yüzden, yaşamınızda pozitif düşünceyi ve sağlıklı alışkanlıkları teşvik etmeyi unutmayın. Kaynaklar 1.Fredrickson B. The role of positive emotions in positive psychology. The broaden-and-build theory of positive emotions. Am Psychol. 2001;56(3):218-226. doi:10.1037//0003-066x.56.3.218 2.Pressman S, Cohen S. Does positive affect influence health? Psychol Bull. 2005;131(6):925-971. doi:10.1037/0033-2909.131.6.925 3.Rozanski A, Blumenthal J, Kaplan J. Impact of psychological factors on the pathogenesis of cardiovascular disease and implications for therapy. Circulation. 1999;99(16):2192-2217. doi:10.1161/01.cir.99.16.2192 4.Segerstrom S, Sephton S. Optimistic expectancies and cell-mediated immunity: the role of positive affect. Psychol Sci. 2010;21(3):448-455. doi:10.1177/0956797610362061 5.Boehm J, Kubzansky L. The heart’s content: the association between positive psychological well-being and cardiovascular health. Psychol Bull. 2012;138(4):655-691. doi:10.1037/a0027448 6.Giltay E, Geleijnse J, Zitman F, Hoekstra T, Schouten E. Dispositional optimism and all-cause and cardiovascular mortality in a prospective cohort of elderly dutch men and women. Arch Gen Psychiatry. 2004;61(11):1126-1135. doi:10.1001/archpsyc.61.11.1126 7.Danner D, Snowdon D, Friesen W. Positive emotions in early life and longevity: findings from the nun study. J Pers Soc Psychol. 2001;80(5):804-813. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11374751 8.Carver C, Scheier M. Dispositional optimism. Trends Cogn Sci. 2014;18(6):293-299. doi:10.1016/j.tics.2014.02.003 9.Marchant N, Lovland L, Jones R, et al. Repetitive negative thinking is associated with amyloid, tau, and cognitive decline. Alzheimers Dement. 2020;16(7):1054-1064. doi:10.1002/alz.12116 10.Ownby R, Crocco E, Acevedo A, John V, Loewenstein D. Depression and risk for Alzheimer disease: systematic review, meta-analysis, and metaregression analysis. Arch Gen Psychiatry. 2006;63(5):530-538. doi:10.1001/archpsyc.63.5.530 11.Gimson A, Schlosser M, Huntley J, Marchant N. Support for midlife anxiety diagnosis as an independent risk factor for dementia: a systematic review. BMJ Open. 2018;8(4):e019399. doi:10.1136/bmjopen-2017-019399 12.Trick L, Watkins E, Windeatt S, Dickens C. The association of perseverative negative thinking with depression, anxiety and emotional distress in people with long term conditions: A systematic review. J Psychosom Res. 2016;91:89-101. doi:10.1016/j.jpsychores.2016.11.004

Herkese merhabalar. Yeni bi spor travmasına yaklaşım yazısıyla yeniden karşınızdayım. Alt ekstremite travmaları ve ağrısı sporcularda sık görülen yaralanmaların başında gelmektedir. Bu yaralanmaların erken tanı ve tedavisi sporcuların iyileşme ve sahalara geri dönüş aşamasından oldukça önemlidir. Bugünkü yazımızda alt ekstremitede görülen ağrının ayırıcı tanılarında yer alması gereken ve gözden kaçabilecek bir tanı olan medial tibial stres sendromu hakkında bilgilendirme yapacağız. Keyifli ve bilgilendirici bir yazı olacağını düşündüğüm için sizlerle paylaştığım bu konuyu gelin hep birlikte irdeleyelim. Giriş Medial tibial stres sendromu sporcularda sık görülebilen ve tibianın medial kenarı boyunca yaygın ağrıyla kendisini gösteren  bir patolojidir​1​. Genellikle tibianın alt üçte biri ile üst üçte ikisi birleşiminde görülen bu ağrı sendromu sporcularda ısınma hareketleri sonrası semptomlarını azaltmakta olup bu durum diğer bacak ağrısı nedenlerinden ayrışmasına neden olmaktadır. Görülme sıklığı sporcularda %4-35 arasında bildirilmiş olup sporculardan sonra en sık görülen popülasyon askeri personeller olarak öne çıkmaktadır. Medial tibial stres sendromu olan sporcular genellikle antrenman ve müsabakayı tamamlayabilir ancak egzersiz sonrası ağrı yavaş yavaş yeniden semptomatik olabilmekte ve ağrı şiddetlenebilmektedir​2​.  Medial Tibial Stres Sendromunda ağrı bölgesi anatomik görüntü Patofizyoloji Genellikle tibialis posterior, soleus ve fleksör digitorum longus kaslarındaki patolojilere bağlı ağrı görülen medial tibial stres sendromu biyomekaniği sporcuların koşma ve yürümesi ile ortaya çıkan olaylar dizisiyle ilgilidir. Medial soleus kası ayağın en kuvvetli plantar fleksörü ve inventörüdür. Soleus kası pronasyona direnmek üzere eksantrik olarak kasılmaktadır. Pes planusa bağlı aşırı pronasyon veya tekrarlayan darbeler ile aşırı kullanım kombinasyonu bu kasın yapışma yeri olan tibia posteromedial kenarındaki periostta kronik traksiyona neden olmakta ve bu da doğrudan medial tibial stres sendromuna yol açmaktadır​3​. Medikal Tibial Stres Sendromu ağrı lokasyonu etrafındaki kas anatomisi Medial Tibial Stres Sendromu Risk Faktörleri Medial tibial stres sendromu görülen sporcularda başlıca risk faktörleri  tibia posteromedialinde artmış stres ve traksiyon olarak kabul edilmektedir. Bunlara neden olan başlıca sebepler ise aşırı pronasyon, antrenman hataları, ayakkabı tasarımı, zemin, kas fonksiyon bozukluğu, yorgunluk ve azalmış esneklik olarak öne çıkmaktadır.  Bildirilen diğer risk faktörleri ise kadın cinsiyet, yüksek VKİ, artmış kalça iç-dış rotasyonu, baldır genişliğinde büyüme, geçirilmiş stres kırığı ve ortez kullanım öyküsü olarak sıralanabilmektedir​4​. Kemik sağlığı ve mineral yoğunluğu da medial tibial stres sendromu gelişimine neden olabilmektedir. Magnusson ve ark. medial tibial stres sendromlu sporcuları normal kontrol ve sporcu kontrol grupları ile karşılaştırdıklarında etkilenen bölgedeki kemik mineral yoğunluğunun daha düşük olduğunu saptamışlardır. Tek taraflı semptomları olan kişilerde kemik mineral yoğunluğu etkilenmeyen tarafta da azalmıştır. Bu sporcuların medial tibial stres sendromuna bağlı semptomlarında iyileşme görüldüğünde ise normal kemik mineral yoğunluğuna ulaştıkları gözlemlenmiştir​5​. Anamnez Medial tibial stres sendromuna bağlı alt ekstremitede görülen  ağrı durumunda hastaların tanısında öykü ve fizik muayene oldukça önemlidir. Hastadan alınan anamnezde aşağıda yer alan bilgiler bizi tanıya yaklaştırmaktadır​6​. Medial tibial sınırın distal üçte ikisinde egzersiz kaynaklı ağrının varlığı Fiziksel aktivite sırasında veya sonrasında ortaya çıkan ve göreceli dinlenmeyle azalan ağrının varlığı Arka bölmede kramp, yanma ağrısı ve/veya ayakta uyuşma/karıncalanmanın olmaması. Fizik Muayene Fizik muayenede alt ekstremitenin palpasyonunu ve inspeksiyonu dikkatli bir şekilde gerçekleştirilmelidir. Medial tibial stres sendromu tanısını destekleyen fizik muayene bulguları şu şekildedir: Posteromedial tibial sınırın palpasyonuyla gerçekleşen ağrının varlığı  Medial tibial stres sendromuna özgü olmayan diğer bulguların olmaması (örneğin, şiddetli şişlik, eritem, distal nabız kaybı, vb.) Anamnez ve fizik muayene bulguları doğrultusunda yukarıdaki bileşenler mevcutsa, medial tibial stres sendromu tanısı güvenilir bir şekilde konulabilmektedir.  Yukarıdaki öykü ve fizik muayene bileşenleri mevcut değilse, medial tibial stres sendromunu tanısı  alt ekstremite ağrısının nedeni olması muhtemel değildir ve şüphe ve araştırma alt ekstremite ağrısının farklı bir nedenine odaklanmalıdır​6​. Görüntüleme Medial tibial stres sendromu klinik bir tanıdır ve öykü ve fizik muayene bulgularıyla güvenilir bir şekilde tanı konulabilmektedir. Ancak, etyolojiden emin olunmadığında veya egzersiz kaynaklı diğer yaygın alt ekstremite yaralanmalarını dışlamak için sıklıkla görüntüleme işlemi  gerçekleştirilmektedir. Özellikle, daha önemli bir tibial yaralanmadan endişe ediliyorsa bu durum görüntüleme gerektirebilmektedir. Düz radyografiler medial tibial stres sendromu hastalarında genellikle normaldir. Ancak patolojiye bağlı gelişebilen periost reaksiyonlarında ve lokalize şişlik durumunda bulgular görmek mümkün olabilmektedir. Ancak ayırıcı tanıda yer alan stres kırığına bağlı olarak radyografi bulguları stres kırığını gösterebilmektedir​7​. MRI ise medial tibial stres sendromu tanısının yanı sıra tibial stres kırığı gibi daha yüksek dereceli kemik stres yaralanmasını tanımlamak için tercih edilen görüntüleme yöntemidir. Nükleer kemik taramaları alternatif bir görüntüleme yöntemidir ancak MRI'dan daha az spesifik ve hassastır. MRI bulguları periosteal ödem ve kemik iliği ödemini içerebilmektedir. Nükleer kemik taramaları, karakteristik "çift şerit" deseniyle kortikal kemikte artmış radyonüklid tutulumunu gösterir. Yüksek çözünürlüklü BT, MRI veya nükleer kemik taramasından daha düşük hassasiyete sahip olan başka bir uygulanabilir gelişmiş görüntüleme seçeneğidir. Özellikle dirençli vakalarda D vitamini eksikliği açısından değerlendirme yapılması da gerekmektedir​8​. Medial Tibial Stres Sendromunda görüntüleme.(a) Alt ekstremite direkt grafik lateral görünümü, kortikal kalınlaşmayı ve tibial diyafizin kırık hattını göstermektedir (ok). (b) MRI, tibial kortekste anormal sinyal yoğunluğu ve STIR'de kemik iliği ödemini göstermektedir (ok). Ayırıcı Tanı Medial tibial stres sendromu tanı konulması aşamasında ayırıcı tanıda aklımızda olması gereken ve gerekli durumlarda değerlendirilmesi gereken bazı tanılar mevcuttur​9​. Bunları aşağıdaki şekilde sıralayabiliriz. Tibia stres kırığı Kronik egzersize bağlı kompartman sendromu Periferik arter hastalığı Popliteal arter sıkışma sendromu Ayırıcı tanıda yer alabilecek diğer tanılar hakkında ayrıntılı yazımıza buradan ulaşabilirsiniz. Rutin Tedavi Yöntemleri Medial tibial stres sendromu tanısı koyulan sporcularda genellikle uzun bir yakınma süreci olup çoğunlukla sporcular tarafından geleneksel yöntemler, gerdirme egzersizleri, ilaçlar veya soğuk uygulama tedaviler daha önceden kullanılmış olduğu görülebilmektedir. Tedavinin belirlenebilmesi açısından sporcuların daha önce kullandığı bu yöntemlerden hangisinin ağrı ve semptomları azalttığı hangisinin ise arttırdığının sorgulanması önemlidir​10​. Tedavinin temeli semptomatik rahatlama, risk faktörlerinin belirlenmesi ve altta yatan patolojinin tedavisine dayanmaktadır. Semptomatik tedavi istirahat, buz uygulama ve non steroid anti inflamatuar ilaç(NSAID) uygulama ile başlamaktadır. Bu süreçte yüzme veya bisiklet sürme gibi ağrısız çapraz antrenman aktivitelerine geçilmesi ise sporcuyu aktif tutmaya yardımcı olabilmektedir. Tedavinin kritik yönlerinden biri ise ayak dizilimi ve yürüyüş mekaniklerinin dikkatli bir şekilde değerlendirilmesidir. Bu nedenle buna yönelik olarak uygun ayakkabı ve tabanlık kullanılabilmektedir. Dirençli medial tibial stres sendromu vakalarında ise immobilizasyon, kademeli yüklenme ve bantlama teknikleri ayak pronasyonunun kontrolünü sağlaması açısından kullanılmaktadır​9​. Diğer Tedavi Yöntemleri Tedavide kullanılabilen fizik tedavi programları genellikle motor kuvvetlendirme, esneklik ve gerdirme üzerine odaklanmıştır. Bunlara ek olarak medial tibial stres sendromunda elektriksel stimülasyon, iyontoforez, ultrason, proloterapi ve PRP uygulanabilmektedir ancak bu tedavilerin etkinliğini gösterebilen çok az ve zayıf güçte çalışmalar mevcut olup günlük pratikte rutin olarak kullanılmamaktadır. Dirençli medial tibial stres sendromu vakalarında nadir de olsa yüzeyel ve arka kompartmanların posteromedal tibia kenarındaki ortak yapışma yerlerinden cerrahi serbestleştirilmesi sporcularda %70 oranında iyileşmeyi sağlayabilmektedir. Medial tibial stres sendromunun gelişmesinin önlenmesinde ise  yakın zamanda  askeri personel üzerinde yapılan bir çalışmada önceden hazırlanmış ortezlerin gelişme riskini azalttığı gösterilmiştir. Dinlenmeye ve aktivite değişikliğine sınırlı veya yavaş yanıt veren inatçı vakalarda ise  kalsiyum ve D vitamini durumunun optimize edilmesi ve yürüyüşün yeniden eğitilmesi iyileşmeyi hızlandırıp  yaralanmanın daha fazla ilerlemesini önleyebilmektedir​10​. Spora Geri Dönüş Medial tibial stres sendromu görülen sporcularda tedavi sonrası tamamen iyileşme sağlanabilmektedir. Bu iyileşme süreci sporcunun fiziki yapısı ve tedaviye uyumuna göre  3-16 hafta arasında  gerçekleşmektedir. Rehabilitasyon sürecinde sporcularda görülen ağrının değerlendirilmesi önemli olup tedavi planlaması buna göre şekillendirilmelidir​9​.  Kaynaklar 1.Yates B, White S. The incidence and risk factors in the development of medial tibial stress syndrome among naval recruits. Am J Sports Med. 2004;32(3):772-780. doi:10.1177/0095399703258776 2.Garnock C, Witchalls J, Newman P. Predicting individual risk for medial tibial stress syndrome in navy recruits. J Sci Med Sport....

Tecovirimat (TPOXX), ortopoksvirusların neden olduğu enfeksiyonların tedavisinde kullanılan ve özellikle insan çiçek hastalığı ve MPox gibi hastalıkların kontrolünde önemli rol oynayan bir antiviral ilaçtır. Son günlerde tekrar gündeme gelen MPox salgını, tecovirimatın hastalık yönetimindeki potansiyelini ortaya koymuş ve çeşitli klinik çalışmalarda yaygın olarak kullanılmıştır. Bu yazıda, tecovirimatın farmakolojik özelliklerini, klinik kullanımını, yan etkilerini ve bugüne kadar elde edilen klinik verileri inceleyerek, ortopoksvirus enfeksiyonlarında bu ilacın rolünü konuşacağız. MPox enfeksiyonu hakkında geniş bilgi almak için daha önce Prof. Dr. Haldun Akoğlu tarafından paylaşılmış olan yazıya ve MPox aşıları ile ilgili bilgi için Uzm. Dr. Mehmet Türk'ün yazısına göz atabilirsiniz. Farmakolojik Özellikler ve Etki Mekanizması Tecovirimat, ortopoksvirusların VP37 proteinini hedef alarak virüsün hücreler arası yayılımını inhibe eden bir ilaçtır. VP37 proteini, virüsün hücreden hücreye bulaşmasını sağlayan zarla kaplı virüs partiküllerinin oluşumunda kritik bir rol oynar. Tecovirimat, bu proteinle etkileşime girerek virüsün zar oluşumunu engeller ve böylece virüsün enfekte hücrelerden çıkışını ve yayılmasını durdurur. Bu etki mekanizması, tecovirimatın ortopoksvirus enfeksiyonlarının tedavisinde kullanılmasını sağlayan temel prensiptir.​1​ Kullanım Endikasyonları Tecovirimat, insan çiçek hastalığı ve MPox gibi ortopoksvirus enfeksiyonlarının tedavisi için endikedir. FDA tarafından onaylanan bu ilaç,  yetişkinler ve en az 13 kg ağırlığındaki pediatrik hastalarda kullanılmak üzere ruhsatlandırılmıştır. Bununla birlikte, insanlarda çiçek hastalığı üzerindeki etkinliği, kontrollü klinik çalışmaların yapılamaması nedeniyle tam olarak kanıtlanamamıştır.​2​ Klinik Kullanım ve Dozaj Tecovirimat, oral ve intravenöz formlarda mevcuttur ve hastanın kilosuna göre dozaj ayarlaması yapılır. Yetişkinler ve 40 kg’ın üzerindeki pediatrik hastalar için önerilen doz, 14 gün boyunca günde iki kez 600 mg’dır. 120 kg’ın üzerindeki hastalarda ise bu dozaj, aynı süre boyunca günde üç kez 600 mg’a çıkarılır. Pediatrik hastalarda dozaj, 13 kg ila 40 kg arasında değişen vücut ağırlıklarına göre ayarlanır. İlacın biyoyararlanımını artırmak için öğünden 30 dakika sonra alınması önemlidir. TPOXX intravenöz infüzyonu, şiddetli böbrek yetmezliği olan (kreatinin klirensi 30 mL/dakikanın altında) hastalarda kontrendikedir. 40-80 kg pediatrik veya yetişkin hastalarda; 600mg TPOXX, günde 2 kez, 14 gün boyunca 120 kg ve üzeri pediatrik veya yetişkin hastalarda; 600mg TPOXX, günde 3 kez, 14 gün boyunca 13-25 kg pediatrik hastalarda; 200mg TPOXX, günde 2 kez, 14 gün boyunca 25-40kg pediatrik hastalarda; 400mg TPOXX, günde 2 kez, 14 gün boyunca MPox Tedavisinde Tecovirimatın Kullanımı 2022’de başlayan MPox salgını sırasında, tecovirimatın MPox tedavisindeki etkinliği genişletilmiş erişim programları ve klinik denemeler yoluyla değerlendirilmiştir. CDC tarafından yürütülen Genişletilmiş Erişim-Deneysel Yeni İlaç (EA-IND) protokolü kapsamında, tecovirimatın şiddetli hastalığı olan ve bağışıklık sistemi zayıflamış hastalarda kullanımı onaylanmıştır. Bu protokol altında, ciddi şekilde immün yetmezliği olan veya atopik dermatit gibi cilt bütünlüğünü etkileyen durumlara sahip hastalar oral veya intravenöz tecovirimat tedavisi alabilmektedir.​3​ MPox tedavisinde tecovirimatın etkinliğini değerlendiren en önemli çalışmalar arasında Ulusal Alerji ve Enfeksiyon Hastalıkları Enstitüsü (NIAID) tarafından yürütülen STOMP (MPox için Tecovirimat Çalışması) klinik denemesi yer alır. Bu çalışma, ciddi bağışıklık yetmezliği olan veya şiddetli MPox geliştirme riski yüksek olan hastalarda tecovirimatın potansiyel faydalarını araştırmaktadır. STOMP çalışmasının açık etiketli kolunda, immün yetmezliği olan ve şiddetli hastalık riski taşıyan tüm hastalar tecovirimat ile tedavi edilmektedir. Bu denemelerden elde edilen veriler, tecovirimatın MPox tedavisindeki yerini belirlemek için kritik öneme sahiptir. Ekim 2022’de, ABD Ulusal Alerji ve Enfeksiyon Hastalıkları Enstitüsü ve Demokratik Kongo Cumhuriyeti Ulusal Biyomedikal Araştırma Enstitüsü tarafından başlatılan PALM007 çalışması, tecovirimatın Clade 1 MPox enfeksiyonundaki etkinliğini değerlendirmiştir. Bu randomize plasebo kontrollü çalışma, laboratuvar testi ile doğrulanmış MPox’u olan 597 hastayı içermektedir. Tecovirimat veya plasebo alan hastalar en az 14 gün boyunca hastaneye yatırılarak izlenmiştir. Çalışma, tecovirimatın MPox lezyonlarının süresini azaltmada beklenen etkiyi göstermediğini ortaya koymuştur. Bununla birlikte, genel mortalitenin %17 olarak rapor edilmesi, destekleyici bakımın önemini vurgulamaktadır.​4​ Yan Etkiler ve Güvenlik Profili Tecovirimat, genellikle iyi tolere edilen bir ilaçtır ve klinik çalışmalarda ciddi advers olaylar nadir görülmüştür. Yaygın yan etkiler arasında baş ağrısı, bulantı, karın ağrısı ve kusma yer alır. Tecovirimatın repaglinid gibi ilaçlarla birlikte kullanılması durumunda hipoglisemi riski artabileceği için, kan şekeri düzeylerinin dikkatle izlenmesi önerilir. İlacın uzun süreli güvenliği ve olası ilaç etkileşimleri hakkında daha fazla veri toplanması gerekmektedir.​5​ Sonuç Tecovirimat, ortopoksvirusların neden olduğu enfeksiyonların tedavisinde umut vadeden bir antiviral ajan olarak öne çıkmakta. Özellikle MPox salgını sırasında bu ilacın hastalık yönetiminde oynadığı rol; daha fazla klinik araştırma gerektiren bir konu olmakla birlikte mevcut veriler, tecovirimatın genel olarak güvenli ve iyi tolere edilen bir ilaç olduğunu göstermektedir. Etkinliği ve kullanım alanları hakkında kesin sonuçlara varmak için daha fazla çalışma yapılması gerekmektedir. Teşekkürler... Kaynaklar 1.Ogoina D, Iroezindu M, James HI, et al. Clinical Course and Outcome of Human Monkeypox in Nigeria. Clinical Infectious Diseases. Published online February 13, 2020:e210-e214. doi:10.1093/cid/ciaa143 2.CDC. Mpox Treatment Information for Healthcare Professionals. www.cdc.gov. Published August 19, 2024. Accessed August 19, 2024. https://www.cdc.gov/poxvirus/mpox/clinicians/treatment.html#:~:text=References-,Overview,them%20recover%20without%20medical%20treatment. 3.CDC. Tecovirimat (TPOXX) for Treatment of Mpox. www.cdc.gov. Published August 19, 2024. Accessed August 19, 2024. https://www.cdc.gov/poxvirus/mpox/clinicians/tecovirimat-ea-ind.html?CDC_AA_refVal=https%3A%2F%2Fwww.cdc.gov%2Fpoxvirus%2Fmpox%2Fclinicians%2Fobtaining-tecovirimat.html 4.ClinicalTrials. Tecovirimat for Treatment of Monkeypox Virus. https://clinicaltrials.gov/. Published August 19, 2024. Accessed August 19, 2024. https://clinicaltrials.gov/study/NCT05559099 5.V. Levitt C, K. Tran Q, Hraky H, Mazer-Amirshahi M, Pourmand A. Emergency department approach to monkeypox. World Journal of Emergency Medicine. Published online 2023:341. doi:10.5847/wjem.j.1920-8642.2023.098

Cilt ve yumuşak doku enfeksiyonları, acil servislerde sıkça karşılaşılan ve zamanında müdahale gerektiren tıbbi durumlardır. Bu enfeksiyonlar, hafif cilt iritasyonlarından yaşamı tehdit edebilecek sistemik enfeksiyonlara kadar geniş bir spektrumda seyredebilir. Özellikle immün sistemi zayıf olan bireylerde daha ciddi komplikasyonlara yol açabilir. Erken tanı ve uygun tedavi, enfeksiyonun yayılmasını ve komplikasyonların gelişmesini önlemek adına kritik öneme sahiptir. Bu yazımızda Kanada Acil Tıp Derneği’nin (CAEP) yakın zamanda yayınladığı klinik politika rehberi doğrultusunda cilt ve yumuşak doku enfeksiyonlarının tanısı, tedavisi ve acil servisteki yaklaşımlarını ele alacağız.​1​ Bu konu ile ilgili hazırlanan özeti içeren kısa broşür yazımızın sonunda yer almaktadır. Acil serviste cilt apselerine yaklaşımı Faruk Danış’ın yazısından okuyabilirsiniz.   1. Acil serviste (AS) selülit tanısı nasıl konulmalıdır?     (1)    Selülit tanısı koymak için klinik bulguları kullanın. Selüliti düşündüren tipik fizik muayene bulguları; hassasiyet, eritem, sıcaklık artışı, ödem ve endürasyondur. Bazen lenfanjit ve/veya ateş olabilir.     (2)    Selülit tanısı koymak için mevcut karar araçlarını veya spesifik incelemeleri (örn. beyaz kan hücresi sayımı, C-reaktif protein) kullanmayın. Bilateral semptomları olan hastalarda (örn. her iki bacak tutulumu) alternatif bir tanı düşünün. 2. Selülitli hastalarda kan kültürü tetkiği yapılmalıdır? Sistemik olarak iyi durumda olan selülitli hastalar için rutin olarak kan kültürü istemeyin. Aşağıdaki durumlarda kan kültürü istemeyi düşünün:     (1)    Sistemik olarak kötü hasta (örn. ateş, lenfanjit, inatçı taşikardi, takipne, hipotansiyon); veya     (2)    Bağışıklık sistemi baskılanmış (örn. antikanser tedavisi alan aktif malignite hastası, bilinen veya şüphelenilen nötropeni) 3. Acil servis klinisyenleri selülit için görüntüleme istemeli mi? Selülit için rutin olarak görüntüleme istemeyin. Deri apsesinin selülitten ayırt edilmesinde belirsizlik olduğu durumlarda yatak başı ultrasonu (Point of Care Ultrasonography-POCUS) uygulayın. Seçilmiş vakalarda görüntüleme (örn. röntgen, bilgisayarlı tomografi [BT], ultrason) istemeyi düşünün:     (1)    Osteomiyelit şüphesi     (2)    Yabancı cisimler     (3)    Nekrotizan fasiitten tanısının dışlanamaması (not: klinik şüphe varsa görüntüleme asla acil cerrahi konsültasyonu geciktirmemelidir). 4. Selülit tedavisi için önerilen oral antibiyotik ajanı, dozu, sıklığı ve süresi nedir? Oral antibiyotikler ilk basamak tedavidir (Tablo 1). 5. Acil servis klinisyeni selülit tedavisi için intravenöz (IV) antibiyotikleri ne zaman düşünmelidir? Aşağıdaki hastalarda IV antibiyotik ile tedavi edin:     (1)    Sistemik olarak kötü hasta (örn. ateş, lenfanjit, inatçı taşikardi, taşipne, hipotansiyon); veya     (2)    Başarısız oral antibiyotik tedavisi (en az 48-72 saat oral antibiyotiğe rağmen yeni/kalıcı ateş, kötüleşen ağrı ve/veya yayılan eritem); veya     (3)    Oral alamayan hasta (örn. kusma, malabsorpsiyon sendromu, vb.) 6. IV antibiyotik başlanırsa, selüliti tedavi etmek için önerilen antibiyotik ajan, doz, sıklık ve süre nedir? Tablo 1’de detaylı olarak verilmiştir. 7. Etkilenen bölgenin yükseltilmesi (elevasyonu) önerilmekte midir? Ekstremite selüliti olan hastalara etkilenen bölgeyi yükseltmelerini tavsiye edin, çünkü bu ödem ve inflamatuar maddelerin yerçekimi drenajını teşvik ederek iyileşmeyi hızlandıracaktır. 8. Selülit için antibiyotiklere ek olarak bir anti-inflamatuar ajan (örn. non-steroid anti-inflamatuar ilaç [NSAİİ], kortikosteroid) reçete edilmeli mi/önerilmeli mi? Selülitli hastalarda antibiyotik tedavisine ek olarak 5-7 gün süreyle (kontrendikasyon yoksa) oral bir NSAİİ önermeyi veya reçete etmeyi düşünün. 9. Selüliti olan hangi acil servis hastalarının hastaneye yatırılması düşünülmelidir? Aşağıdakilerden herhangi birine sahip hastalarda hastaneye yatışı düşünün:     (1)    Tedaviye uyumla ilgili zorluklar     (2)    Bağışıklık sistemi baskılanmış (örn. antikanser tedavi alan aktif malignite, bilinen veya şüphelenilen nötropeni)     (3)    Ayakta antibiyotik tedavisinin başarısız olması (örn. en az 48-72 saat antibiyotik tedavisine rağmen yeni/kalıcı ateş, kötüleşen ağrı ve/veya yayılan eritem)     (4)    Sistemik olarak kötü hasta (örn. ateş, lenfanjit, inatçı taşikardi, takipne, hipotansiyon) 10. Selülitli hastalar ne zaman bir sağlık hizmeti sağlayıcısı tarafından yeniden değerlendirilmelidir? Hastalara antibiyotik tedavisine başlandıktan 72 saat sonra iyileşme olmazsa bir sağlık uzmanına görünmelerini tavsiye edin. Orantısız şiddetli ağrı veya hızla yayılan ağrılı eritem gelişirse hastaları 72 saatten önce acil servise dönmeleri konusunda bilgilendirin. Tablo 1. Tedavi Tablosu: Pürülan olmayan selülit için antibiyotik tedavi önerileri Antibiyotik süresi: 5-7 gün* Önerilen AjanlarNotlarOral tedavi seçenekleri Sefaleksin 500–1000 mg her 6 saatte bir Sefadroksil 500–1000 mg her 12 saatte bir Kloksasillin 500–1000 mg her 6 saatte bir †    Birinci basamak seçenekleri (bilinen veya şüphelenilen MRSA§ olmadığı sürece ) Penisilin V 300-600 mg her 6 saatte bir † Amoksisilin 500-1000 mg her 8 saatte birPenisilin ve amoksisilin sadece hafif erizipel için endikedir. Erizipel, tutulan derinin net bir şekilde ayrıldığı yüzeysel bir deri enfeksiyonudur Trimetoprim-sülfametoksazol 1 veya 2 çift etkili (double strength) tablet her 12 saatte bir Klindamisin 300–450 mg her 6-8 saatte bir     Doksisiklin 100 mg her 12 saatte bir ‡         Günlük 400 mg moksifloksasin veya günlük 500 mg levofloksasinBu ajanlar, yukarıdaki seçeneklere kıyasla daha yüksek antibiyotik direnç oranları, daha düşük etkinlik ve/veya daha yüksek yan etkilerle ilişkili olabilir. Penisilin ve sefalosporinlere karşı şiddetli (örn. IgE aracılı) alerjisi olan veya kontrendikasyonu olan hastalar için.IV tedavi seçenekleri Sefazolin 1–2 g her 8 saatte birBirinci basamak seçeneği (bilinen veya şüphelenilen MRSA§ olmadığı sürece ). Seftriakson 1–2 g her 24 saatte birSeftriakson, Streptococcus sp. ile karşılaştırıldığında Staphylococcus aureus için daha az güvenilir aktiviteye sahiptir. Vankomisin 15 mg/kg her 8-12 saatte bir Klindamisin 600 mg her 8 saatte birSefazolin kullanımına kontrendikasyon olan hastalar için.Özel Popülasyonlar        Penisilin alerjisiPenisilin, amoksisilin ve kloksasilinden KAÇININ. Penisiline karşı şiddetli (örn. IgE aracılı) alerjisi olan hastalarda sefaleksin ve sefadroksilden KAÇININ. Penisiline alerjisi olan hastalarda sefazolin veya seftriaksona karşı alerjik reaksiyon riski düşüktür (%1-2). Şiddetli bir kutanöz reaksiyon öyküsü varsa (örn. Stevens-Johnson Sendromu , eozinofili ve sistematik semptomlarla ilaç reaksiyonu ) β-laktamlardan KAÇININ.Sefalosporin alerjisi       Sefalosporin alerjisi (örn. sefaleksin, seftriakson) şiddetli değilse ve sefazoline karşı değilse sefazolin düşünülebilir. Sefalosporin alerjisi şiddetli değilse ve seftriakson, sefotaksim, sefepim veya sefuroksime karşı değilse seftriakson düşünülebilir.GebelikPenisilinler, sefalosporinler, 2. ve 3. trimesterde trimetoprim-sülfametoksazol (1. trimesterde ve doğuma yakın dönemde kaçının) ve vankomisin gebelikte güvenli kabul edilir; gerekirse klindamisin düşünülebilir. Doksisiklin ve florokinolonlardan (örneğin, moksifloksasin/levofloksasin) KAÇININ.EmzirmePenisilinler, sefalosporinler, doksisiklin ve vankomisin emzirme ile uyumlu kabul edilir. Trimetoprim-sülfametoksazol, G6PD eksikliği olmayan daha büyük (> 2 ay), sağlıklı, term infantlarda uyumludur. Gerekirse klindamisin düşünülebilir. Bebek döküntü, ishal, pamukçuk vb. açısından izlenmelidir. Florokinolonlardan (örn. moksifloksasin/levofloksasin) kaçının.Böbrek yetmezliği (CrCl < 30 –50 mL/dak)Amoksisilin, sefaleksin, sefadroksil, sefazolin, levofloksasin, penilisin V, trimetoprim-sülfametoksazol ve vankomisin doz ayarlaması GEREKTİRİR. Trimetoprim-sülfametoksazol ile hiperkalemi riski artar; serum potasyumunu artıran ilaçların eş zamanlı kullanımında dikkatli olunmalıdır. Kloxacillin, seftriakson, klindamisin, doksisiklin ve moksifloksasin doz ayarlaması gerektirmez.Bilinen veya şüphelenilen MRSA §Oral seçenekler: Trimetoprim-sülfametoksazol, Klindamisin veya DoksisiklinIV Seçenekler: Vankomisin veya Klindamisin * Hafif şiddetteki enfeksiyonlar için 5 günlük süreyi göz önünde bulundurun § Aşağıdaki durumlarda MRSA’dan şüphelenin: bilinen MRSA kolonizasyonu, daha önce MRSA enfeksiyonu, yüksek risk grubu (örneğin, enjeksiyonla uyuşturucu kullanımı, son bir yıl içinde evsiz (homeless), kalabalık yaşam koşulları, ıslahevi) veya yeterli β-laktam tedavisinin başarısız olması. **Daha şiddetli enfeksiyonlarda, obez hastalarda (örn. VKİ ≥ 30) doz aralığına dahil olan daha yüksek doz kullanılabilir. Dikkat: daha yüksek oral dozlarda gastrointestinal yan etki riski artmıştır. † Aç karnına alınmalıdır. ‡ Bir bardak su ile birlikte alın; hasta uygulamadan sonra 1-2 saat boyunca dik durmalıdır (yatmamalıdır). Gastrointestinal rahatsızlığı en aza indirmek için yiyeceklerle birlikte alınabilir. 1.Yadav K, Ohle R, Yan JW, et al. Canadian Emergency Department Best Practices Checklist for Skin and Soft Tissue Infections Part 1: Cellulitis. Can J Emerg Med. Published online August 5, 2024. doi:10.1007/s43678-024-00754-9