膝关节膝关节是下肢中间部位的复合关节，由胫股关节和髌股关节两类三个关节共同组成。膝关节以稳定的承重和强有力的活动能力为主要功能表现。膝关节强大的功能发挥需要强有力的软硬结构为保障，同时需要相应强大的神经功能支持，也需要保持与承重、运动功能配套的良好关节线位对合状态。膝关节主要的运动自由度是在屈伸方向，其次是在膝关节屈曲的时候可以围绕小腿长轴进行旋转。在膝关节完全伸直时，其稳定性最大。在屈曲的状态下，膝关节具有最大的活动度，但其稳定性却是最低的。临床上有关膝关节软骨磨损、关节间隙狭窄的病理分析中，膝关节内外软组织结构与功能异常的状态虽然直观地呈现在外，但由于与其密切联系的骨移位相关生物力学因素没有被足够重视，所以，膝关节退行性疾病的诊疗在学界尚未得到有效突破，因而依然是骨伤科疑难病类。膝部筋骨结构与功能特点1.骨与半月板：膝关节由股骨、胫骨和髌骨构成，分别以股骨内、外侧髁和胫骨内、外侧髁以及半月板、髌骨形成胫股关节、髌股关节。膝关节是人体最大且构造最复杂的关节，因而膝骨移位临床常见。胫骨和腓骨头在近端形成胫腓关节，能够轻度旋转，也容易出现移位。胫腓关节不参与膝关节构成。股骨内、外侧髁的关节面呈球面隆凸，胫骨髁的关节窝很浅,在胫股之间有由纤维软骨构成的半月板。半月板的形态特点能使球形的股骨髁与较平坦的胫骨平台构成一个对合良好的关节。半月板的外缘较厚，内缘薄而游离。上面略凹陷,对向股骨髁;下面平坦，朝向胫骨髁。内侧半月板大而较薄，呈“C”形，边缘与关节囊纤维层及内侧副韧带紧密愈着。外侧半月板较小，呈环形，外缘附着于关节囊，但不与腓侧副韧带相连。半月板具有一定的弹性，能缓冲、吸收、传布膝关节负荷力，起着保护关节面、稳定关节的作用。半月板将膝关节腔分为不完全分隔的上、下两腔，屈伸运动主要在上关节腔即股盘关节腔进行，屈膝时轻度的回旋运动则主要在下腔即胫盘关节腔完成。膝关节屈伸运动时，半月板随胫骨移动。屈膝时半月板随胫骨平台向后移,伸膝时半月板随胫骨平台內前移。膝关节在屈曲后进行旋转时,胫骨不动而股骨左右旋转，此时半月板随股骨髁移动，故在胫骨平台上表现为半月板左右旋转的滑动，一侧向前，另一侧则向后。如果半月板活动不利，则容易卡在胫股之间而引发膝关节疼痛，甚至绞锁。髌骨是包裹在股四头肌肌腱内的籽骨，起着股四头肌肌腱在胫股关节前方的支撑原点的作用。髌骨所在的位置状态，受股骨、胫股及骨盆三方而力学结构的综合影响。2.肌肉、韧带与筋膜：膝关节的唯一伸肌是股四头肌。股四头肌包括股中间肌、股外侧肌、股内侧肌和股直肌。前三者跨膝关节，是单关节肌。股直肌跨髋，膝关节，是双关节肌。它们通过共同的肌腱止于胫骨粗隆。屈膝主要由腘绳肌完成,包括股二头肌、半腱肌和半膜肌,均由坐骨神经支配。腓肠肌、腘肌和鹅足肌腱均经过或分布于膝关节的后方，也都有屈膝的作用。膝关节的稳定性主要取决于两套韧带，即膝关节交叉韧带和膝关节内外侧副韧带。膝关节交叉韧带(又称十字韧带)位于髁间窝内，有效地保证了膝关节的前后稳定性。前交叉韧带斜向后外上方，有制止胫骨前移、防止前脱位的作用。后交叉韧带较前交叉韧带短，斜向前上内方，具有限制胫骨后移的作用。两条韧带方向相互垂直。膝关节有内侧副韧带和外侧副韧带，或称胫侧副韧带与腓侧副韧带。内侧副韧带起于股骨内侧髁皮下，终止于胫骨平台前内侧鹅足肌腱附着部的后方，向前下方斜行。外侧副韧带起于股骨外侧髁外表面，止于腓骨头，向后下方斜行。内外侧副韧带加强了关节囊的作用，可防止膝关节过度内外翻，保持了伸膝过程中膝关节的横向稳定性。膝关节外侧副韧带由阔筋膜张肌移行的髂胫束保护加强，内侧副韧带由鹅足肌腱保护加强。鹅足肌腱由缝匠肌、半腱肌和股薄肌的肌腱组成。当膝关节完全伸直时，胫骨髁间隆起与股骨髁间窝交锁，内、外侧副韧带紧张，除屈伸运动外，胫股关节不能完成其他运动。当膝关节屈曲时，股骨内外侧髁后部进人关节窝，交锁解除，内、外侧副韧带松弛，胫股关节可以绕胫骨长轴做轻度旋转运动。充分考虑不同位置状态下的膝部结构关系，对手法操作效率的改善有着直接的指导意义。另外，股四头肌的垂直延伸部和交叉延伸部形成了膝关节前面的主要纤维盖，可以有效地防止膝关节内外侧关节间隙增大，加强膝关节的内外侧稳定性。而反过来,如果股四头肌挛缩以致其张力过大，也可能导致膝关节间隙狭窄、髌股关节压力增大，而影响膝关节的活动能力。股后部及腘窝的深筋膜均为阔筋膜的一部分，向上与臀部深筋膜延续，向下与小腿部的深筋膜延续，向两侧与股前、内侧深筋膜相延续。腘窝部的深筋膜又称腘筋膜。这是臀腿筋膜链关系，有着现实的临床意义。膝部骨结构移位形态1.股骨移位：在前文,我们重点探讨了股骨头移位的情况。从骨结构的立体观念出发，我们可以了解，在股骨头发生移动时，必定伴随着股骨远端的移位。股骨内、外侧髁的左右旋转及股骨的倾仰状态，对膝关节的关节状态有着直接的影响。(1)股骨内旋:股骨内旋时，股骨内、外侧髁不在与前进方向垂直的冠状水平面上，股骨内侧髁旋内，股骨外侧髁前突。(2)股骨外旋:股骨外旋时，股骨内外侧髁不在与前进方向垂直的冠状水平面上，股骨内侧髁前突，股骨外侧髁旋外。(3)股骨前倾:股骨前倾时，股骨长轴不是平行于人体重力线（即垂直于地面)，而是股骨远端位于人体重力线的后方,股骨呈现整体前倾的状态。(4)股骨后仰:股骨后仰时，股骨长轴不是平行于人体重力线（即垂直于地面)，而是股骨远端位于人体重力线的前方,股骨呈现整体后仰的状态。(5)股骨综合性移位:股骨呈现内外旋转与前倾后仰综合的移位状态。2.髌骨移位(1）髌骨上、下移位髌骨上移位:即髌骨向上移位，又称高位髌骨，指髌骨位置过高。髌骨前缘至胫骨粗隆之间髌韧带的长度大于髌骨纵轴长度的1.2倍，以致在膝部屈曲时，髌骨不能随之滑动至合理位置而使得股四头肌张力异常、髌股关节压力增大。高位髌骨还可使髌股关节活动障碍、髌股关节不稳。髌骨下移位:即髌骨向下移位，又称低位髌骨，指髌骨位置过低。低位髌骨不仅由于韧带挛缩而相对较短(髌骨前缘至胫骨粗隆之间髌韧带的长度小于髌骨纵轴长度的0.8倍)，而且也由于股四头肌长度增加而增加了伸膝装置的张力。(2)髌骨内、外移位:临床上，常用Q角表示髌骨外移分力。从髂前下棘到髌骨中点连线代表股四头肌牵拉力线，从髌骨中点到胫骨结节连线与股四头肌牵拉力线相交之角即为Q角。正常Q角，男性为10°~15°，女性为12°~18°。髌骨外移位:又称髌骨外翻，是髌骨相对于股骨髁向外侧移动并倾斜的状态。髌骨内移位:又称髌骨内翻，是髌骨相对于股骨髁向内侧移动并倾斜的状态。髌骨内外移位从概念上只是涉及髌骨与股骨髁之间的相对位置状态、髌骨内外翻的判断，是以髌骨与股骨相对位置的改变为标准的，不是以髌骨在人体膝部的绝对位置进行判断的。由于股骨内外旋转的不同状态都是临床所常见，所以就有3种股骨的基态——股骨内旋、股骨外旋、股骨处于正常位。三种基态下，髌骨与之发生关系，就会有三种不同情况下的结论。髌骨的位置除了取决于股四头肌的近端以外，主要取决于髌腱止点的位置，即胫骨粗隆的位置，这个便与胫骨的位置状态发生关系。胫骨又有内外旋转及标准位的不同位置状态。所以,我们在治疗时，就应该针对股骨和胫骨的各三种基态分別进行判断,诊疗程序中需要针对股骨、胫骨及髌骨的位置状态及其相互关系逬行检查与纠正。3.胫骨移位：胫骨移位是指胫骨平台相对于股骨关节面发生向前、后、左、右的平移移位以及向内、外旋转移位的状态。(1)胫骨内、外旋转移位：当膝关节伸直时，由干膝关节结构特点所决定的胫骨自旋活动(膝关节的自动轴向)，胫骨在股骨下可生理性向外旋转约5°~10°。我们在这里所讨论的胫骨内外旋转移位，是指胫骨在自然状态下，超出5°.10°的自旋角度而发生位置异常的状况。胫骨内旋:在膝关节伸直、股骨处于中立位情况下，胫骨前嵴的位置明显旋向内侧，超越小腿中轴线。胫骨外旋:在膝关节伸直、股骨处于中立位情况下，胫骨前嵴的位置明显外旋超过10°以上。我们也可以从膝部症状表现来初步判断胫骨旋转移位方向。胫骨外旋时，膝关节内侧副韧带及鹅足肌腱常受异常牵拉而紧绷，进而发生慢性损伤，出现胫骨平台内侧软组织疼痛的症状。胫骨内旋时，股二头肌肌腱及髂胫束远端常受异常牵拉而发生慢性损伤，出现胫骨平台外侧疼痛的症状。我们还可以从膝关节前后位X线片表现，直接判断胫骨旋转移位方向。胫骨内旋时，胫腓骨间空间距离越大，说明胫骨内旋越甚;腓骨头与胫骨平台外侧重叠影越少者，说明胫骨越内旋。髌骨位置通常受胫骨内旋影响而偏向内侧。胫骨外旋时,胫腓骨空间距离越小，甚至重叠在一起，说明胫骨外旋越甚；腓骨头与胫骨平台外侧重叠影越多者，说明胫骨越外旋。髌骨位置通常受胫骨外旋影响而偏向外侧。胫骨旋转时，胫骨与腓骨之间可以发生相对移动。当胫骨相对于股骨外旋时，由于小腿前群肌等的作用，腓骨头的位置可保持不变，但胫骨前嵴与腓骨头间的相对位置会靠拢，距离减小，主观感觉腓骨头向前移位。当胫骨相对于股骨内旋时，由于股二头肌肌腱的作用，腓骨头的位置可基本保持不变，但胫骨前嵴与腓骨头间的相对距离会增大，主观感觉腓骨头向后移位。(2)胫骨前、后移位胫骨平台前移位:胫骨平台相对于股骨向前移位。胫骨平台后移位:胫骨平台相对于股骨向后侧移位。(3)胫骨内、外翻胫骨内翻:胫骨平台相对于股骨向外侧移位并向外侧倾斜,膝关节生理性外翻角大于180°。胫骨外翻:胫骨平台相对于股骨向内侧移位并向内侧倾斜，膝关节生理性外翻角小于170°。(4)胫骨前倾、后仰:指胫骨干整体的前倾、后仰，具体表现同胫骨平台前、后移位。胫骨前倾:胫骨平台前移，胫骨干整体前倾的状态。胫骨后仰:胫骨平台后移，胫骨干整体后仰的状态。膝关节偏移当膝关节的位置不在人体正常位置时，我们称之为膝关节偏移。膝关节常出现内外侧偏移和前后偏移现象。1.膝关节内外侧偏移：膝关节的内外侧偏移，是膝关节中心的位置出现不同程度地向内或外侧偏离下肢承重力线的现象，可表现为膝关节的内外翻。(1)膝外翻:膝关节中心位置内移，膝关节呈现外翻的表现，以胫骨外翻为主，俗称X型腿。患者站直，双膝并拢，双脚跟无法并拢而有一定距离。膝关节外翻角小于175。膝外翻常见以下3组骨移位类型：·股骨内旋、胫骨外旋外翻、跟骨内翻。·股骨外旋、胫骨外旋外翻、跟骨外翻、扁平足。·股骨内旋、胫骨内旋外翻、跟骨内翻。(2)膝内翻:如果膝关节中心的位置向外侧移动，则膝关节就会呈现内翻的表现，俗称0型腿。患者双脚跟并拢、站直，两膝关节之间距离达3cm及以上。膝关节外翻角大于180°。膝内翻常见以下骨移位表现：·早期常见骨盆前倾角过大。·股骨外旋。·膝关节过伸或屈曲，晚期以膝关节屈曲为主。·胫骨外旋、内翻。·跟骨外翻。膝关节内、外的偏移将使人体重力不能均衡地分布于膝关节内外关节面上，导致膝关节骨关节面及半月板出现应力异常。膝关节内、外翻不仅直接反映胫骨外翻角度异常，通常还伴随着胫骨和/或股骨的旋转移位。2.膝关节前后偏移：从下肢的侧位角度看，正常状态下，连膝关节完全伸展到极限位时，下肢应该是垂直于地面并且膝关节是伸直的。人体重力线正好通过髋、膝、踝三个关节的中心。但是现实生活中，膝关节的前、后完全伸展的位界状态往往不是标准地居于下肢中轴线上，常常呈现出膝关节向前或向后偏移的现象。(1)膝关节过伸:人体直立时，膝关节中心的位置可向后偏移，为膝关节过伸，又称膝反屈。膝关节过伸时，股骨轴向后下方倾斜，股骨呈现前倾的状态.膝关节过伸主要受关节囊及膝关节后方相关韧带(膝关节弓形韧带和腘斜韧带）阻止，其次是鹅足肌腱、腓肠肌等的作用。膝关节在过伸状态下的骨结构序列特征，可以表现为骨盆前倾角过大，髋臼向后方移动,股骨干向后下方延伸(股骨前倾);胫骨后仰，胫骨平台向后方移动，膝关节中心后移。膝关节处于过伸位时，垂直方向的压力主要集中于胫股关节前部，而横向限制膝关节中心后移的张力主要发生在腘窝部韧带及肌肉上，所以，随着时间的推移、异常应力的持续存在，股骨髁关节软骨面的前下方和内、外侧半月板前部将容易出现急性或慢性损伤而磨损、退变，膝关节后面的韧带及肌肉可能会出现增厚的代偿反应。从肌肉拉力线解释膝关节过伸的力学原理:骨盆前倾角增大，坐骨结节上移，牵拉腘绳肌向上，将胫骨平台向后、上拉移，导致膝关节处于过伸位。胫骨平台后移，股骨远端的股骨髁也会随之后移，以致附着于股骨髁后面的腓肠肌受牵拉，导致跟腱应力增加，跟骨点头，足弓趋向扁平。(2)膝关节屈曲：当膝关节不能完全伸直时，膝关节中心将向前偏移而处于屈曲位。此时，股骨轴向前下方倾斜，股骨呈现后仰的状态。膝关节难以伸直而屈曲时，股四头肌的等长收缩阻止了由于重力作用而导致的膝关节继续屈曲的趋势。膝关节前后偏移与胫骨平台前后移位是不同的概念。膝关节前后偏移不涉及胫股关节的前后相对错位，只是胫股关节的对位角度发生了变化。膝关节屈曲位时的骨结构序列特征，可以表现为骨盆的前倾角明显减小，髋臼向前方移动，股骨干呈现后仰趋势;足高弓，胫骨前倾;股骨后仰与胫骨前倾的结合导致股骨与胫骨连接(膝关节）向前成角而不能伸展为180°,故膝部难以伸直。膝关节处于屈曲位时，垂直方向的压力主要集中于胫股关节后部，而横向的张力主要发生在膝关节前面的股四头肌和髌韧带上，髌股关节压力随之显著增大。所以，随着时间的推移，异常应力的持续存在，股骨髁关节软骨面的前面及下面、内外侧半月板后部、髌骨软骨面将容易出现急性或慢性损伤而磨损、退变,加之股四头肌及髌韧带长期持续承担额外的应力，使结构必然出现代偿性变化，如肌纤维增厚、增生、僵直、粘连、钙化等。因股四头肌长期处于张力增大状态，髌骨长期承受异常压力，髌股关节间隙变窄，摩擦力增大，胫股关节因股四头肌拉力增大而导致关节间压力增大、关节间隙狭窄、关节面应力分布发生改变，膝部内外软组织因关节软骨退变而引发一系列退行性变化。从肌肉位力线解释膝关节屈曲的力学原理:骨盆前倾角减小，股四头肌之股直肌起点（髂前下棘）上移,坐骨结节下移，腘绳肌松弛,股四头肌张力增加，髌韧带牵拉胫骨平台前端向前移动，以致膝关节处于屈曲状态而难以伸直。如果恰逢患者足弓高,趾长伸肌、胫骨前肌等肌肉紧绷，也会牵拉胫骨前倾，与股骨干的后仰相合,使膝关节难以伸直。膝部应力异常的5种结构形态组合“东方柔性正骨疗法”认为，膝关节力学结构正常与否，与其上下骨结构的力学结构状态有着直接的关系。我们在临床上观察到，导致膝部疼痛的力学结构性病因，常见以下5种类型的骨盆与足弓病理性配对形态。1.骨盆前倾角过大配高弓足：骨盆前倾角过大的主要动力因素,在于髂腰肌的主动收缩或被动牵拉。髂腰肌牵拉腰椎及骨盆，导致腰曲及骨盆前倾角增大、髋臼位置后移。高弓足通常为先天所致。足高弓使趾长伸肌、胫骨前肌等足背屈肌群有着较大的张力而牵拉胫骨处于前倾状态。在临床上，此型常与鹅足肌腱损伤、髌下脂肪垫损伤及膝关节屈曲受限等疾病关系密切。2.骨盆前倾角过大配扁平足：本型形成骨盆前倾角过大的主要动力因素,在于髂腰肌的主动收缩或被动牵拉。髂腰肌张力增大，牵拉腰椎及髂骨引起腰曲过大、骨盆前倾角增大。坐骨结节同时向上移动，牵拉腘绳肌引起胫骨平台向后移动，股骨远端亦随之向后移动，胫股关节承重力点前移，半月板前方压力增大，膝关节中心后移。膝关节中心后移，腓肠肌及跟腱张力增大，拉动跟骨向点头方向移动，则易形成扁平足。若患者足弓状态原本就比较扁平，则胫骨后仰，将配合形成膝关节中心后移。此型常与膝关节退变性骨关节炎的发生，发展有关。3.骨盆前倾角过小配扁平足：本型骨盆前倾角过小的主要动力因素以外力作用为主，坐姿不良所致最为常见。骨盆前倾角过小会使髋臼位置前移.股骨后仰，股骨髁前移，而股四头肌之股直肌张力增大，髌韧带止点处应力增大。如果此时患者足弓扁平，胫骨后仰，胫骨平台后移，则髌韧带止点处张力增大将尤其显著，牵拉疼痛症状容易发生，极易导致胫骨粗隆部位的骨骺炎。4.骨盆前倾角过小配高弓足：本型骨盆前倾角过小的主要动力因素，以外力作用为主。骨盆前倾角过小致髋臼位置前移，股骨后仰，股骨髁位置前移。高弓足状态下，趾长伸肌及胫骨前肌张力过大，胫骨前倾、胫骨平台前移。两者配合，导致膝关节中心前移。本型极易因股四头肌张力显著增大而引起髌股关节压力过大，是髌骨软化症的主要病因之一。5.代偿后表现：前述4种类型均为相关疾病发生初期的典型结构表现随着病情的发展，尤其是在病情长期迁延不愈的情况下，膝关节退行性变逐渐加重，关节受力部位与对合状态随之变化，膝关节中心移动，膝部筋骨结构出现代偿，膝关节的外部形态亦随之改变。老年退变性膝关节骨关节病之代偿结构表现最为显著。病变初期，以骨盆前倾角过大、扁平足、膝部过伸为典型表现，随着关节软骨磨损、破坏的进程加重，关节对合状态将随着关节接触点面之躲避行为而开始出现变化,逐渐呈现出膝关节中心向前、向外转移，膝关节呈O型表现，膝部屈曲而难以伸直。骨盆也随之逐渐表现为仰角增大的位置变化。膝关节正骨手法1.指推法：用手指以柔性的劲力直接推动膝部移位的骨结构使之复位。推胫骨纠正内外旋转:着力点在胫骨平台周围、胫骨粗隆内外侧及胫骨内侧面、内踝。体位上，仰卧或俯卧位，以仰卧位为主;直膝或屈膝均可，屈膝调整为佳。推髌骨:患者仰卧位，医者直接推髌骨上下缘及双侧使之复位。推腓骨：直接推腓骨头前后两侧，或同时配合推外踝使之复位。2.膝关节推摇法：患者仰卧位，健肢伸直，患肢屈膝屈髋。医师单膝跪坐于患者脚侧，或站立于患肢床边，而向患者头侧，腋下轻轻夹住患肢小腿，双手把持患肢胫骨平台两侧，身体稍向后靠以稍牵开膝关节,左右横向或斜向摇动胫骨平台，可重复操作几次，力图横向或斜向错动胫股关节。本手法以纠正胫股关节间的错位和松解膝内外软组织，尤其对调整半月板的位置状态、解除半月板绞锁有着良好的作用。3.抻法松筋正骨：以抻筋的方法调整、松解挛缩紧绷的跨膝关节软组织，如股四头肌、腘绳肌.髂胫束、腘窝处软組织等，对膝关节应力的改善、关节间隙的增大及各移位骨结构的整复归位都有着重要作用。

足踝疾患手法诊疗的经验要点与典型病例举隅足踝疾患的手法诊疗，如同其他部位疾患的诊疗一样，首先应从症状发生部位、症状体征、疼痛程度及其现病史，结合局部与整体触诊检查，分淸其疾病性质与病变部位。如足跟痛，我们可以从其神经病因、骨移位病因和软组织损伤病因三方面去深入分析，缺一则其诊疗难以全面、彻底。对于足跗跖关节、楔间关节或楔舟关节等具体关节部位疼痛症状，结合其现病史及足踝背屈或跖屈检查情况，我们大多可以从足跗骨向近端移位、关节间隙狭窄、关节间压力过大等方面得到分析和判断的结果。因此，撤除骨关节间异常应力的“撤”字法诀，便成为治疗足跗骨部疼痛的首要操作程序。略显复杂的病情，多与相关神经病因及“结构的多级相应”病因病机有关。足踝部软硬结构状态，足弓的高低，与膝、髋、骨盆、腰骶状态密切相关，不仅生理过程相关，病理表现同样紧密联系。其内在机制，离不开生物力学原理。诊疗人体任何部位的力学结构紊乱性疾病，均可以从足踝部力学状态开始着手。因此，足踝部的正骨诊疗虽为本书接近尾声的章节，然而，足踝部力结构状态却是全身生物力学结构形成之起点所在。以足踝部为起点，从小向上顺序进行分析的重要性不能不知。足踝部与人体其他部位力学关系的内在规律不能不去精心探索，即便是在无症状或症状轻微情况下，跟距骨内外旋、内外翻及足弓高低对膝关节的影响也是明显的，需要引起我们足够的关注。“东方柔性正骨疗法”希冀对人体筋骨结构的审察精思，如环之无端，层层递进。【病案一】黄女士，52岁，诉双侧踝关节周围酸痛半年，有时跟腱部牵扯痛，有时足底，行走时间稍长则不适加重，休息后好转。查：双足踝皮色正常，无红肿发热。骨盆前倾角过大，腰骶角过大，足弓高，双膝稍过伸。印象：踝周软组织慢性损伤。手法治疗：端盆法纠正骨盆前倾角，使之减小；指推法及掌压法减小腰骶角，指推法调小足弓。结果：调整完毕，所有症状全部消失。分析：此病例为骨盆前倾角过大与高弓足之结构不相应所致。骨盆前倾角过大与高足弓为结构不相应，通常会导致膝部不适，以膝部不能伸直为体征表现。然而该患者的膝部为稍过伸，故为盆膝相应，而结构的不相应向下转移到踝部：也就是胫骨后仰与高弓足不相应，踝周软组织应力于此便会异常增大，以维系足踝结构稳定与功能发挥，时间既久，踝周软组织疲劳，慢性损伤出现，故出现踝周症状。腰骶角过大、腰骶部序列紊乱也将影响坐骨神经导致其功能失常，进而影响踝周软组织功能调节。本病例调整方案是骨盆与下肢关节的多方协调。既要调小骨盆前倾角，改善腰骶状态，同时也要调低足弓，改善足踝部筋骨结构的协调状态，以最终达成盆、膝、踝部力学结构的协调相应。【病案二】陈女士，39岁，诉左足跟部疼痛2个月，晨起脚踏地时痛甚，活动后缓解。行走较久左足跟也会疼痛。查：左足跟骨底部前缘压痛（+)，L5棘突左侧压痛（+)。腰骶椎序列紊乱，骨盆旋移，左足弓较小。X线片显示：左足跟骨底部前缘骨赘形成，足弓扁平。印象：左足跟痛。手法治疗：端盆法纠正骨盆旋移，指推法及掌压法纠正腰骶序列，指推法调左侧跟骨向仰头方向、增大足弓，抻法松解左足底跖筋膜及跟骨底部筋结。结果:3次治疗，足跟痛完全消失。分析:足跟痛是骨伤科临床常见疾病。“东方柔性正骨疗法”对足跟痛的病因认知，主要从三方面着手——神经源性、骨移位源性及足部软组织源性，且这三方面是相互关联、相互影响的。从神经源性病因着手，我们可以发现患者腰骶部结构序列的紊乱现象。从骨移位源性方面检查，会常见患者足弓扁平（也有高弓足者)。而软组织的病理表现，可见跖筋膜张力的增大及其在跟骨底部前缘附着处的损伤。依据动力来源不同，可有足弓扁平、足底跖筋膜受牵张而跟骨底部附着处应力过大与足弓高、足底跖筋膜挛缩而导致跟骨底部附着处张力过大等两种不同情况。足部X线侧位像上跟骨底部前缘骨赘的形成，就是该附着处跖筋膜张力异常增大的具体表现和结果。因此,足跟痛的治疗，必须要从腰骶部力学结构、足弓及足底筋膜张力三方面着手进行检查、调整。

不同导向的思维模式在中国社会经济转型过程中发生的最根本变化，就是观念导向的变化。由计划经济下的企业导向、产品导向向市场经济的市场导向、消费者导向转变。这一观念的转变使得中国的社会经济与市场模式发生了翻天覆地的变化。在医学领域，观念的变化也是影响医疗科技进步与医疗水平提高的重要因素。手法疗法的操作者由于历史的原因，也客观存在着完全不同的观念导向。医师(诊疗者)导向这是从医师的角度出发来选择治疗方式的导向。其出发点，是医师自身的能力及其所掌握的专业技术。1.专科医疗技术导向  医师们常常从专科或自身的技术专长出发，来选择治疗疾病的方式。如外科医师面对一些特定的疾病时，常选择手术的治疗方式，而中医师们则常选择保守的中草药内服外用的治疗方式等等。内服或外敷药物、针灸、针刀、手法等疗法，都是常见医师们从自己独擅的技术出发，来设计和选择治疗疾病的方式。2.手法技术本身的自我导向  即手法医师本位型、手法医师自我欣赏型。传统的软组织推拿、经络推拿、指压点穴等手法流派，由于在操作过程中衡量完成程序的程度和标准，是操作某种手法的次数、时间及是否完成固定操作程序等等，操作程序完成则治疗结束。所以，操作时注意力通常集中在医师预先设定的手法技术要求和程序操作的规范上，而较少以患者病灶处病理状态的改变为主要观察对象。这样的状况，导致手法花招、虚招迭出，华而不实，以致医师可以非常讲究所谓优美、标准的操作姿态或自认完美的造型,如何“.”得标准，如何“推”得优美，如何“一指禅”得漂亮。尽管这样的作为，患者有时也会有舒服惬意的感觉，也能对某些疾病或症状起到一定的治疗作用，然而终究与所期望达成的病理结构及状态改变的治疗目标有着较大的距离。类似的情况在中国武术的发展与衍变上表现得淋漓尽致。武术的本质是技击，是对抗性搏击。但是，由于时代环境与人文条件的变迁，武术的一部分发展方向，已然转变为一门表演艺术。原本实用于技击的招式，因用途转变而专注于身架花招。因医学专科的局限而带来的视野差异，尚有改善的空间。而手法花招却不仅是无用的陋习，甚至会阻碍手法医疗技术的进步与提高。医疗技术无论在何时何地，都是治病救人的实用技术，沦为华而不实的手法花招则必定会被无情淘汰。患者导向患者导向的手法医疗设计，要求一切以患者及其所患疾病的病因病机为核心，以缓解症状及解决病因为目标来选择、规划手法技法的组合与程序。这需要手法医师对患者复杂的病情有着尽可能深入、透彻的了解，以能够安全并显著改善病理状态的手法与患者个性化治疗方案为依归。手法的每一个招式、每一个动作都应有其明确的、具体的操作目标。操作完毕，目标处的病理状态应有立即的改变或变化的趋势，症状表现也应有相应的改善或病情稳定、乃至向愈的趋势。手法动作可以不太去讲究优美，但必须强调手法作用的针对性、靶向准确性，以及解决问题的有效与可重复性，同时也特别注重患者的感受及安全性。患者导向即是解决问题导向，其关心的重点，是局部与整体病理状态在治疗程序完成后的变化趋势与结果。毛泰之正骨箴言视野开阔广查疗法利弊，责任到位深究病患得失1.视野开阔广查疗法利弊  视野开阔广查疗法利弊，要求手法医疗工作者全面了解中西医在相关疾病诊疗方面的常规与特殊疗法的理论与方法，深入分析这些疗法的主要技术特点及其局限，客观评价不同情况下疾病的预后转归。不仅如此,还要与相关的手法疗法进行多角度、多层次、多方面的比较分析，这样才能对手法疗法有着客观的评价而能最好地运用于临床。清楚地认识到特定手法疗法的优势与不足，并为克服不利而进行有目标的探索,可以为患者提供专业、客观、可靠的诊断与治疗意见。在对疾病进行诊断与选择治疗方法时，有着开放的思维，能够在全科大背景下为患者客观地选择、建议并实施最合适的治疗方式。2.责任到位深究病患得失  一切从患者利益出发，为患者提供合理的治疗方案。能够为患者得到最大利益而努力，也是同时在为自己创造最大利益！在价格与价值关系曲线上，价格随价值正向同步是必然的。当到达价格与价值等值的拐点后，价格的提升将转换为服务质量和患者利益继续上升，而价值也将因此而转化为有形价格和无形品牌资产而持续增值。正如《道德经》所言:“后其身而身先，外其身而身存。”当医疗服务的技术价值已经与相应的服务价格等价时，全然为患者考虑，充分顾及患者的具体情况，在经济能力、体质状况、病种、病情等方面切身为患者综合考量，将是医师继续提升其服务与品牌价值的重要途径。医师导向与患者导向的不同思维模式,是企业导向与市场导向的关系在医疗领域中的具体体现。患者导向之观念的转变，将对诊疗水平的快速提升起到巨大的推动作用。

下肢总诀腿有疾，必察腰无疑。髋足踝膝，筋缩骨移。

髋关节髋关节是下肢的根性关节。在直立体位下，垂直向下的人体重力有助于髋关节的稳定。髋关节让股骨和位于髋骨上的髋臼所形成的球窝关节，是人体躯干与下肢的连接枢纽，是人体进行活动的重要关节部位之一。由于人体重力线垂直向下，而下肢承重力线于髋关节处发生转折后才迎合人体重力线，所以，髋关节易于发生对位状态的异常而引发相关疾病。髋部筋骨结构与功能特点可以触及的与髋关节相关的体表骨性标志，包括髋骨的髂前上棘、髂嵴、坐骨结节，以及股骨大转子、股骨干、股骨内外侧髁等。1.髋臼：球窝状的髋臼是骨盆的一部分，位于髋骨外侧面的中央，面向外、前（向前倾斜30o-40o)、下方(向下倾斜约30°)。髋臼底由髂骨体、耻骨体和坐骨体三部分在发育过程中融合而成。髋臼唇由致密的纤维软骨环构成，环绕髋臼边缘，因而加深了髋臼，可以增加髋关节的稳定性。髖臼位置深在，难以通过手法直接触摸出来，但是我们要有清晰的立体结构概念，手摸心会，通过髋骨及股骨的位置状态,以及髋关节的功能状态来感知、判断。2.股骨：在进行股骨触诊时，首要的是了解股骨大转子的位置状态。要透过大转子前、后、外侧的软组织，尽可能精确地摸出大转子立体的形态及具体的位置朝向。我们也可以通过对股骨远端的股骨内外侧髁位置状态的触诊，帮助对股骨近端大转子位置状态进行判断、确认。股骨大转子的位置状态反映了股骨整体的位置状态。值得注意的是，股骨颈和股骨干之间有约125°的颈干角，股骨颈还有约10°-30°的前倾角，使得股骨颈与股骨干所构成的冠状平面，与股骨远端内外侧髁及股骨干所构成的冠状平面呈10o-30o的夹角而不在同一冠状平面上。另外，股骨长轴还与下肢承重轴(力学轴)有着5°-7°的夹角。所以，股骨头颈的轴线是向上、内、前方倾斜的。3.肌肉与韧带：髋与大腿周围的肌肉组织是人体最强大的肌群所在，可以发动人体最强大的行动动力，同时也是髋膝关节在运动过程中保持极强稳定性的可靠保证。髋与大腿周围肌群，依其所在部位和功能可以分为以髋与大腿大前面的屈髋肌群(髂腰肌、股直肌、缝匠肌、耻骨肌、阔筋膜张肌等）髋与大腿后侧的伸髋屈膝肌群(臀大肌、股二头肌、半腱肌、半膜肌、股二头肌长头、大收肌、臀中肌、臀小肌后部等)、髋与大腿内侧的内收肌群(大收肌、耻骨肌、短收肌、长收肌、股薄肌等),以及髋与大腿外侧的外展肌群(臀中肌、臀小肌、臀大肌上部、阔筋膜张肌、梨状肌等)。除此以外,从功能上划分，还有髋关节的旋转肌，内旋肌群有臀小肌和臀中肌前部肌束等;外旋肌群有臀大肌、臀中肌、臀小肌、梨状肌、髂腰肌、缝匠肌等。值得注意的是，髋关节内、外旋转肌的角色会随着同一块肌肉在髋关节运动过程中其前后位置状态的不同而发生的转变。在神经系统支配下，强大的髋与大腿周围肌群的伸缩，构成了人体行动的首要动力。肌群伸缩，拉动相关骨结构进行以关节为原点的人体的行动过程。功能相反或相似的肌群之间的拮抗与协同，是人体力学结构达成平衡的基础。如同人体其他部位的软硬结构间关系一样，髋关节周围软组织两端所附着的骨结构的位置状态，与髋关节周围肌纤维、肌筋膜张力大小及肌肉拉力线方向有着直接且密切的关系，髋关节运动的效率即与此密切相关。髋关节韧带主要由髂股韧带、耻股韧带、股骨头圆韧带及坐股韧带等构成。髂股韧带和耻股韧带都是沿顺时针方向围绕股骨颈卷曲：所以，在髋关节进行伸展运动时，韧带会棚紧在股骨颈上，限制股骨的后伸运动，尤其是髂股韧带的前束会极度伸展。而在屈髋时，所有韧带都将松弛，髋关节处于不稳定状态。股骨内旋时，髋关节后面的坐股韧带紧绷，前面的髂股韧带和耻股韧带松弛；股骨外旋时，髋关节前面的髂股韧带和耻股韧带紧绷，而后面的坐股韧带松弛。股骨头韧带在髋关节力学作用上影响很小，主要起股骨头血供的作用。在髋关节内收时，股骨头凹向髋臼窝的顶部方向移动，这是使股骨头韧带完全绷紧的唯一位置。在位于大腿前内侧面上1/3的部位有股三角，由腹股沟韧带、长收肌和缝匠肌围成，其内有下肢重要的股动脉、股神经和股静脉形成的血管神经束通过。4.髋关节神经支配：支配髋关节的神经主要来源于腰丛和骶丛，主要有4条:闭孔神经(来自腰2-4前支神经纤维)、股神经(来自腰2-腰4，是腰丛各支中最粗者）、臀上神经(腰4-骶1神经前支组成)及坐骨神经(腰4-骶2神经组成)。5.股骨头血供：为股骨头提供血液供应的动脉以旋股内侧动脉为主。由股动脉的重要分支旋股内、外侧动脉吻合所形成的囊外动脉环所发出的前、后、内、外四组颈升动脉，为股骨头提供了70%的血供。尤其是外颈升动脉，管径粗，走行恒定，是营养股骨头的最重要动脉。除此以外，闭孔动脉所发出的股骨头韧带动脉，为股骨头提供少量血供；股深动脉所发出的股骨滋养动脉，也为股骨头提供血供。髋关节活动度检查当髋关节发生病变时，其承重与活动功能会受到直接影响,故其行走时的步态会有明显异常。因疼痛而导致的跛行常见。髋关节的主动与被动活动度检查，是判断髋关节结构与功能正常与否的直接指标。在髋关节生理活动方面，有几个特性我们需要了解：·然体而言，被动活动的范围总是会大于主动活动的范围。·髋关节的屈曲与伸展范围大小，与骨盆和膝关节中心的位置状态直接相关。·髋关节的外展活动通常是双侧关节对称性地外展，而非单纯的单侧髋关节外展运动。·髋关节的活动度异常主要表现在屈曲受限、内外旋转受限以及内收外展受限等方面。由于髋关节感觉和运动功能异常与相关周围神经功能状态密切相关，感觉与支配髋关节运动的脊神经由腰椎和骶椎发出，所以，对全腰椎及骶椎序列、曲度及其结构与功能状态的检查，也是髋关节检查的重要配套部分，应加以重视。髋关节力学结构紊乱的特点及类型基于徒手正骨疗法的作用特点与适用范围，我们在这里不讨论发育不良性、感染性、代谢性及恶性侵蚀性等徒手正骨非适应性髋部疾病。因此，下面所涉及的髋关节生物力学紊乱，以股骨近端的股骨头与髋臼物理性对合不良，以及髋关节及相关软硬结构应力异常为主要讨论对象。临床常见的髋关节错位有髋臼位置异常、股骨头位置异常、髋臼和股骨头两者的位置同时发生异常等三大类型。1.髋臼位置异常：本节内容在第七章已经有所涉及。髋臼位置异常对髋关节功能的影响，目前仍未引起学界足够关注。从人体骨架模型我们可以看到，體臼的位置变化与髋骨旋移直接相关，因为髋臼本身就是位居髋骨之上的。也就是说，髋骨旋移会引起髋臼位置异常。反过来，如果调整髋臼位置，则髋骨就必将随之发生位置改变。临床上，髋臼位置的变化可能表现为：·髋臼向后移位·髋臼向前移位·髋臼向内移位·髋臼向外移位·髋臼的综合性移位2.股骨头移位主要有：股骨头向髋臼外侧移位、半脱位。股骨头向髋臼方向（内上)移位，髋关节腔隙狭窄、甚至粘连。股骨头向髋臼前侧腹股沟方向（向前)平行移位。股骨头向髋臼后侧臀部方向（向后)平行移位。股骨内旋:股骨大转子旋前，股骨头作用于髋臼的后外上部分。股骨头的这种体位，从股骨头与髋臼的对合角度而言，是最有利于髋关节稳定的状态之一。股骨外旋:股骨大转子旋后，股骨头前移，作用于髋臼的前内上侧。这是股骨头最不稳定的状态之一。股骨头综合性移位:股骨同时发生多个方向的综合性移位。3.髋股综合性移位：髋股综合性移位是股骨头、髋臼同时发生方向、程度不一的综合性移位。既可能有髋臼后移、股骨内旋的状态，也可能出现髋臼后移，而股骨外旋的情况。同样也可能在髋臼前移时，股骨外旋；或者髋臼前移时，股骨内旋。有时还可能同时伴有髋臼向内或向外的位置变化。这种综合性髋股移位形态在临床上常见，需要临证时准确判断，并精细化地针对性处理。股骨空间状态的判定1.通过股骨大转子的位置状态判断股骨空间状态：高高向外突起的股骨大转子是股骨显著的骨性定位标志。股骨大转子在体表的位置状态能够真实反映股骨的空间状态。站立位下股骨正常的位置状态：自然站立时，双侧脚尖自然向前外侧方30o左右，股骨大转子通常斜向外后方(股骨颈前倾),约有30o-45°的夹角。俯卧位下股骨正常的位置状态:俯卧位时,双脚呈内八字，脚心向上,脚尖向内，脚背瓶贴于床面，双侧大转子应该朝向正外方，与床面平行。股骨内侧髁较外侧髁更为突出体现，股骨头、外侧髁构成的平面不与人体躯干构成的冠状面平行。2.通过股骨内、外侧髁的位置状态判断股骨空间状态：患者取仰卧位。股骨正常的位置状态：仰卧位时，股骨内、外侧髁两边会自然平贴于床面，大腿内外肌群松紧度自然，这是正常的形态。股骨内旋移位的判断:仰卧位，股骨内侧髁旋向床面，以手托之，有显著旋内之力。股骨外侧髁后侧则远离床面。股骨外旋移位的判断:仰卧位，股骨外侧髁贴向床面，以手托之，有显著旋外之力。股骨内侧髁后侧则远离床面。3.通过双脚尖朝向的阴阳状态判断股骨空间状态：本条判断方法的前提是在胫股关节对位正常情况下。患者取仰卧位。股骨正常的位置状态:仰卧位时，双脚脚尖自然偏向外侧约25°-30°，双脚对称，此为正常状态。股骨内旋移位的判断:仰卧位,脚尖偏向内侧，为阴脚表现，股骨通常处于内旋状态。股骨外旋移位的判断：仰卧位，脚尖向外显著大于30o，为阳脚体征，股骨和/或胫骨处于外旋状态。4.通过膝关节屈曲状态判断股骨前倾后仰状态股骨前倾:骨盆前倾角较大，髋关节中心后移，膝关节中心后移，股骨干前倾，膝关节处于过伸状态。股骨后仰：骨盆仰角过大，髋关节中心前移，膝关节中心前移，股骨干后仰，膝关节处于屈曲、伸不直状态。5.股骨内外旋转的X线片判读要点(1)股骨内旋:股骨内旋。常见情况下，从前后位片观察，股骨颈在片上显示越长，股骨内旋就越甚。股骨从外旋位开始做内旋移动，股骨颈在X线片上的显示会逐渐变长。股骨大转子向大腿外侧突出的最高点(股骨头颈干平面与躯体冠状面平行)时，股骨颈将显示最长，股骨小转子很小或看不到，此时股骨已经处于内旋状态。如果股骨继续内旋，则股骨颈会变短，小转子依旧是看不到的。股骨小转子看到得越少，则股骨内旋越甚到X线前后位片上完全显示不出股骨小转子。顺应生理的结构相应情况下，股骨内旋与骨盆前倾角呈正相关。故在股骨内旋时，常在骨盆正位片上显示骨盆上口前后径较大。(2)股骨外旋：股骨外旋时，股骨颈在正位片上显示很短。股骨颈越短，说明股骨越外旋。股骨小转子通常在X线正位片上有明显显示。股骨小转子显示越多，则股骨外旋越甚。在顺应生理的结构相应状况下，股骨外旋与骨盆仰角呈正相关。髋关节正骨手法1.指推法：指推髋骨以纠正髋骨旋移所致的髋臼移位，相关内容见骨盆章节中骨盆旋移纠正手法。这里主要介绍不同体位下指推股骨头复位手法。1)站立位整复:患者自然放松站立于诊疗桌前，双脚尖外旋25o-30o左右，双手下垂自然扶持于桌边。医师坐于患者身后，双手分别置于患者两侧股骨大转子部，根据健侧与患侧双侧股骨大转子位置状态的对比，以及与股骨正常的位置判断对比，即可判断患侧股骨旋转的方向，然后以单手拇指和/或食中无名指共同在股骨大转子前侧和/或后侧徐徐发力，根据移位情况向前或向后推动股骨旋转至正常位置。2）俯卧位整复:患者俯卧，双脚脚心向上、脚尖向内相对，脚背平贴于床面。医者站立于患者左或右侧，双手分别置于患者两侧股骨大转子部，触诊比较健侧与患侧股骨大转子位置状态，并与正常状态下的股骨大转子位置进行比较，判断患侧股骨大转子移位方向，然后以拇指和食中指拿住股骨大转子前后两侧，徐徐发力，推移股骨大转子至正常位置。3）坐位整复：患者自然放松正坐，双脚同肩宽，双手下垂自然置于大腿上。医师坐于患者身后，双手分别置于患者两侧股骨大转子下部，根据健侧与患侧股骨大转子位置状态的对比，以及与股骨正常位置的判断对比，即可判断患侧股骨旋转的方向，然后以置于患侧之单手拇指和/或食中指在股骨大转子上和/或下侧徐徐发力（拇指置于股骨大转子上面,食中指相并置于股骨大转子下面，相对捏持),根据移位情况向上或向下推动股骨旋转至正常位置。需要指出的是，在指推股骨后，由于胫股关节的联系，胚腓骨将随着股骨一起转动，故需要再将胫腓骨向相反方向推移以归正位。2.髋关节推摇法：患者仰卧位。在患肢屈髋下进行手法操作。患者健侧下肢自然伸直，患侧屈膝屈髋，医者一手扶持膝部做环转或横向运动，另一手置于腹股沟前股骨头部或外侧股骨大转子处，随大腿的摇动，助力推动股骨头活动归位。或者医者用腋下夹持患者膝部，双手握持大腿近端横向摇动髋关节使股骨头归位。或者患者俯卧位，医者站立于床侧边，双手分别握持患者双侧股骨大转子，双手同时协同发力，左右推摇股骨大转子,使移位的股骨归位。

第十五章手法养成明理躬行学习柔性正骨技术的难点明理难《易经·说卦》曰：“穷理、尽性，以至于命。”明理，首先是要尽可能地了解疾病背后的真相，尽可能地把握病理变化的本质及规律。这是设计高效医学疗法的根本依据与出发点，所有医学疗法概莫能外。无论是传统医学还是现代医学,在探索人体生命奥秘的漫漫征途中都只是刚刚起步，离人体生命真相的了解和把握尚有遥远的距离，对疾病的认知也是非常表浅。因此，我们向人体生命真相靠近的努力，永无止境。其次，是要明了手法技术的作用原理、过程与目标。明理，是所有医学疗法学习与进步的第一要务。理明到何处，才可能知道手法医疗的疗效能深入到何处。理明到什么层次,才能知道手法技术的作用效果可能达到什么层次。手法技术的层次及临证所能达成疗效的有效把握，在相当意义上与明理的深入程度有关。大家都在说明理，但也都在自以为是。中医有中医的理、西医有西医的理，手法疗法有手法疗法的理。大家都在离真相或近或远的地方，自觉或不自觉地处于不同的角度和位置在对待、认识和治疗疾病。然而，真相只有一个,大家各自的认识也许都是对的,也或许都只是真相中的某一个部分而已。认识疾病的本来面目，在诊疗时善于发现症状与体征背后的真相,基础都在于明理。骨理圆通，心明眼亮，才可能下手直取。在“东方柔性正骨疗法”中国第四期高级研修班上，有位山东的康复医师，培训时听课入神，奈何有尿频的隐患，却又不愿错过任何一个讲授的细节，憋急难耐！在听了尿频这一节内容后，晚上照着老师讲的方法自己给自己调整了一下。嘿！第二天上课，完全没有尿频尿急的困扰了！病理机制清楚了、方法找到了，上手就会有心得！——《毛泰之正骨日记》达成明理的重要基础，是学习和掌握系统的医学知识及技能。就手法医学而言，解剖学、生理学、诊断学、病理学、影像诊断学、骨病学、手法学、脊柱相关疾病治疗学乃至内、外、妇、儿、五官等等科目，皆当必修。手下觉明难对患者相关骨架与软组织结构进行触诊，摸清其状态，是正骨疗法所有手法操作的基础。“不以目视，而以神会。”触诊的觉知甚至可以通过一些方法深入到椎间盘、椎管内、椎体深面。手下触摸出来的状况越全面、越深入，对结构状况的了解就越具体、清晰，对相应结构调整的准确性及精确度就会越高。因此，触诊的水平，在很大程度上决定了正骨的水平。能否看清楚并瞄准靶心，是射击水平提高的首要并基础的条件。明理与手下觉明的结合,可以在我们面前呈现人体局部与整体筋骨结构之间的内在关系，以及筋骨结构的生理与病理状态。静心难心静是手下觉明的前提条件。在静心的状态下，筋骨结构之序列及层次才可能纤毫渐现。静心则意力相随有期，透筋挪骨才有可能如探囊取物。静心,是修行第一课。万千修法，无不以静心为前提，为首要功夫。老子云:“致虚极，守静笃。万物并作，吾以观其复。夫物芸芸，各复归其根。归根曰静，静曰复命。”静心既是修行的条件，也是修行进步的表现与结果之一。由静心而引发的灵动能量,正是医患能量信息交流的重要基础。而静心炼己，恰恰也是修行之难关所在,心猿意马难拴故也。“东方柔性正骨疗法”从道家丹修中来，手法操持时需要收摄身心，凝神定志。静心是“东方柔性正骨疗法”得以有效实施的基本且必要的技术条件。突破成规难随着欧美正骨、整脊技术传入中国所带来的观念冲击，以及中国骨伤正骨学术的进步与发展，不少中西医学同仁对脊椎移位的事实已经开始有所关注，且“脊柱病因学”理论把脊椎移位现象与“脊柱相关疾病”联系起来而开始逐渐为主流医学所接受。然而，我们不难发现，四肢骨结构的病理性移位现象目前仍然为主流医学所忽视，视而不见、熟视无睹。在主流医学体系中，尚没有“脊柱相关疾病”或“骨移位相关疾病”的临床诊疗指南。我们的临床观察发现，临床全科常见疾病中,与骨移位相关的疾病占有相当比例。执业的临床医师们很少或几乎没有接受过“骨移位相关疾病”或“脊柱相关疾病”诊疗的训练，相关知识匮乏，技能缺失，漏诊、误诊常见。这种现象的出现，是整个医学体系的结构性视野问题。然而，若思路开放，循临床的征象而追本溯源，则临证未见的疑难，也会在突破成规的开拓性思维与探索下,露出本来面目的端倪。

后记全面、深入地了解了“东方柔性正骨疗法”的理法体系，便知道中国传统正骨疗法是不可能仅以一扳动技法等同而视之的。“东方柔性正骨疗法”在重返神州之初，其实只是一个“反哺计划”，一个期待中的发现之旅，一个希冀从隐藏至深的中国骨伤医学神秘领地有所斩获的“钓鱼”计划。“计划”所期盼的,是中国民间柔性正骨绝学能如井喷般奔涌而出。而自2012年于上海首开“东方柔性正骨疗法高级研修班”以来，5年的“引玉”历程，却让泰之渐渐觉悟到“自身即是神秘所在”！也终于了解“知天命”的不虚内涵。我们身处在一个崛起的年代。随着“东方柔性正骨疗法”近年来的传播普及，在世界骨伤手法界掀起了一股正骨技术的柔性风潮。“柔性正骨”“轻柔正骨”“圆柔正骨”“轻手法正骨”等全新的、与刚猛相对的正骨概念，纷纷登上正骨技艺交流的前台。正骨技术的"柔性”半壁江山，赫然展现在骨伤手法学界面前。强调高度安全性、强调策略性整复规划、强调精细化正骨、强调系统性整复、强调“手随心动、骨由意行”的“东方柔性正骨疗法”，已然成为骨伤与手法医学领域新时期的弄潮儿。奉天承运，中国传统柔性正骨医术毫不迟疑地踏上了复兴的旅程。修习“东方柔性正骨疗法”,我们可以了解，“东方柔性正骨疗法”的技术精髓虽然已经指明为“轻推慢移”,然而，于众学人而言，临证时“悦动相邀”的得心操持并非易事。包括易理在内的诸多说理工具，也常常是在已经明了掌指之下的动静之后，方才了悟其所言之不虚。“雄关漫道”,只有在“不依不饶”的信念支持下，才能悠然而越。由此可知，“雄关”并非“傲骨”所筑，实乃吾人之凡心念就。筑之，越之，不过一心念耳。毕竟,“游走在力量与灵性之间的艺术”才是“东方柔性正骨”的实料真传。天之独厚处，因德所在。天地氤氲而泰之。毛泰之2017年4月于新加坡

手法的养成多方面经验的综合养成1.动眼  观察筋骨结构模型。建立学习者认知中的人体生理与病理结构的生物力学标准模型。通过观察人体筋骨架构模型，了解各骨结构的形状、位置、序列特征，以及软组织的起止走向与分布特点，建立筋骨结构的标准参考模型。2.动脑  琢磨筋骨结构。把握筋骨结构的细节(静态结构),了解筋骨结构的运动特征(动态结构），掌握筋骨结构间排列状态的变化及其力学传变规律，建立病理性空间力学结构的分析模型。3.动手  触摸对比。勤于将手下的感觉与解剖结构(模型）比对，反复触摸、从表到里，层层感觉，与健侧比较，并触摸不同人群。4.行动  实践、体会、观察。对患者进行诊疗实操，动手对异常结构进行调整，体验其间的过程，观察并总结诊疗结果。5.养成  反馈与经验总结。临证时勤于记录，善于反思，及时总结，则能步步深入。多结构、多方法互参1.多结构互参  与横向、纵向相关联的多结构合参、互参，筋与骨结构互参，健侧、患侧反复比对,影像测量与手下的经验标准互相印证，可以有效接近力学结构紊乱的病因真相。盲人所摸之象，毫无疑问皆是真象。真象之所以会成为假象，只是手下所触有偏向。道理人人皆知，临证时却依然为局部所困，这是习惯势力作祟下的临床常态。2.多方法合参  诊断过程中，望闻问切、视触叩听，结合专科手法触诊及临床特殊试验检查，以影像诊断报告为依据，诸法合参，加上诊断性治疗的反馈，可在最大程度上为正确的诊断保驾护航。信念与躬行乔布斯说:“人这一辈子没法做太多的事情，所以每一件都要做得精彩绝伦。”1.一门深入  手法技术的进步靠的是一门深入、一门专精。中、西医治疗疾病的方法可谓多矣，多重疗法齐上，乱拳也能打死师傅。如果遇到难题就转弯，手法技艺的专精就难说了。可贵的是遇山翻山、见水搭桥，单凭一双肉掌过关斩将，成就英雄本色。毛泰之正骨箴言“杂合以治”实乃医者无奈之举。专门技艺不精，群殴自是必然。2.信念与躬行  只要慢慢地摸(柔性)、细细地摸(柔性)、一个部位一个部位耐心地摸(柔性)、静心感受(柔性)、悉心体验(柔性)，摸多了，手下的感觉自然就出来了，软硬结构的状态自然就呈现在你的手下。心无旁骛，全神贯注于一处。从练外家拳转而修习内家拳，以前冲锋陷阵的打架功夫将立刻消失得无影无踪，这是大家都能理解的常态，也将是推拿医者学习柔性正骨技术将会立即感受到的冲击。然而，只要自己的精神不倒，华山绝路上的无限风光终将依次为你展现。功夫型技术手法有技巧性技术和功夫性技术之别。技巧性手法只要掌握了操作方法，多加练习就可掌握。所谓熟能生巧。功夫性手法有所不同，需要时间因素的参与。经过相当程度的技术磨炼后方可能在一定程度上掌握、运用。厚厚的一摞书，你能够把它们读成一本书;厚厚的一本书，你可以把它读成一张纸;写得满满的一张纸，你可以把它读成一句话。这是读书人特殊的锻造与凝练过程。手法技术何尝不是如此。一万小时定律作家马尔科姆·格拉德韦尔在《异类》一书中指出:“人们眼中的天才之所以卓越非凡，并非天资超人一等，而是付出了持续不断的努力。1万小时的锤炼是任何人从平凡变成世界级大师的必要条件。”他将此称为“一万小时定律”。也就是说，一个人的专业技能要达到一定高度的水平，专业工作时间必须超过1万小时,任何行业都不例外。莫扎特6岁作曲，到20岁才创作出世界级作品；甲壳虫乐队1964年风靡全球前已演出1200场;微软创始人比尔盖茨1968年接触计算机，创业前已编程7年。你为你的大师梦付出了多少？这“一万小时定律”运用到骨伤手法医疗领域，我们可以将“一万小时”具体修正为“一万人次”。也就是说,成为一名优秀的柔性正骨医师,5年的专业精进是必需的过程。“柔性正骨旅途上的点滴进步乃至系统成全，皆是从病友身上得来。病友们带来的每一种疾病、每一个症状，都是你继续进步的源泉与动力。医者的巧手灵心，均赖病友所赐。”——《毛泰之正骨日记》曲是唱出来的，拳是打出来的，手法技艺是动手操作出来的。只要下功夫，技艺的进步就将永无止境。“学习、实践的过程是艰难、辛苦的，而每有突破，乐趣便会毫不犹豫地现身以资鼓舞。翻越一座座看似难以逾越的困阻心灵之山后，当你回眸的时候，会发现点点滴滴的汗水已然化作绚丽的彩虹。”——《毛泰之正骨日记》毛泰之正骨箴言因缘未到，莫急莫躁。一心耕耘，收获到老。陆游诗曰：“古人学问无遗力，少壮工夫老始成。纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行。”参访1.觉醒  近年来，在以美式整脊为代表的正骨整脊技术的触动下,中医正骨整脊也逐渐开始有了拨云见日的进程与发展态势。觉醒后的中医正骨，利用其所擅长的司外揣内、见微知著及整体观念的思维特点，不仅关注局部的结构与功能状态，而且更为重视筋骨结构整体性的内在联系与关系规律，无论是在单纯的筋骨架构自身，还是在与其他相关组织及脏器的整体生命活动方面。2.开悟“刚才吃晚饭的时候，太太跟我说，每天在诊所，她都在听候诊的患者们讲他们的家人或自己患病的故事。我说，你在外面听故事，我在诊室里面也在听故事，只不过给我讲故事的，不是患者的口头陈述，而是其筋骨结构的深沉表达。”——《毛泰之正骨日记》对手法初学者的忠告1.勿恋栈  “不达目的誓不罢休”,半小时不行,一个小时也要搞定它。如此蛮、勇的心态与做法在社会上的手法爱好者身上常见。殊不知，任何事物的发生与变化都有其规律性，硬干、蛮干不仅不能解决问题，更有可能制造出新的麻烦。2.勿逞能  逞强好胜是必须克服的心态。稍懂一点技术,便以为自己天下第一，稍有点成绩,就认为世上没有他解决不了的疾患。尤其是当其他正骨医师遇到暂时难以整复的移位结构时，便急于逞能，冲动地以暴力相向，这是最容易出手法医疗事故的心态类型。这样的状况，不仅在手法爱好者中常见，在推拿或正骨专科医师队伍里，也常常存在。3.勿怯弱  面对患者剧烈疼痛等严重症状，或体征的较大变化,心慌手软,茫然不知所措，还未上阵信心就输了。这种情况，于初习者常见。4.勿因病情简单而轻视，勿因病情复杂而过虑轻视、藐视将导致漏诊、误诊。过虑则思路不清，诊断不明。对待病患，无论怎样的病情与症状，战略上藐视，战术上一定要重视。冷静、客观地分析，耐心、细致地处理。

手法技术的演练基础训练·练身架·练手下感觉·练手法发力方式、力量与耐力·练手法推移骨结构·练手法抻筋·练静心在自己身上演练体会1.体会骨移动的主动与被动感觉：对自体单条(块)骨结构的推移，可以方便地从掌骨基底的调移开始。以下罗列的骨结构，都可以在自己身上自行操作并体会。·调掌骨·调桡骨·调肱骨·调腕骨·调髂骨·调肋骨·调胫骨·调股骨·调腓骨·调跟骨·调胸骨·调锁骨体会多骨块的推移与限制力的撤除。·调撤掌、指骨，达成腕骨的调整准备。·撤掌指骨、腕骨、尺桡骨、肱骨达成肱骨复位及肩关节间隙的改善。2.体会推移骨结构的力量·力的大小及比对·力的刚柔·辅助势力(杠杆)的利用3.体会调移自体骨结构后的肢体感觉·好的感觉:温热感、轻松感、滑利灵活感等。·不好的感觉:牵扯、酸、无力、活动受限、疼痛等症状的出现与加重等。体会抻筋的手下感觉·抻筋的力量体会。·粘连松解过程中的手下感觉。·筋松时关节间隙的变化。·软组织手法操作前后软组织状态的变化观察。我们自身每次出现身体病痛，都是一次深入体验、观察、分析、治疗、总结、提髙的良好机会。善于把握，积极主动地利用这个过程,对技能提升有着极大裨益。同道、师友之间相互演练1.抻筋·抻冈下肌:分层次抻筋。·抻梨状肌:肌腹局部筋结的抻解。·抻腰背筋膜:面抻，体验筋膜的流动性。·抻股四头肌(尤其是股外侧肌):肌束的整体抻解。2.骨结构的逐一调移·推上肢骨及带骨:掌指骨、腕骨、尺桡骨、肱骨、肩胛骨、锁骨。·推下肢骨及其带骨:跖骨、跟骨、胫腓骨、髌骨、股骨、髋骨。·推躯干骨:肋骨、胸骨。·推脊椎骨:骶椎、腰椎、胸椎、颈椎。·推面颅骨。3.调骨套路·调上肢骨:以撤为主，配合纠旋。从远端至近端逐一撤骨。·调下肢骨:松筋、纠旋为宜。从下至上,逐一体会抻筋及纠正骨旋移的过程。·脊柱或全身骨架结构凋整:高以下为基。从骨盆开始逐渐向上进行检查和调整。甚或从足部开始，一路上行。·以骨为主，筋骨同调，兼察别样。从保健套路开始，在亲友身上演练从保健手法开始，这是踏入手法医疗临床的第一步。保健套路式的操作演练,能够在安全的前提下，提高手法操作的手感及对人体结构的认知。这是手法技术入门的方便法。对生理状态下人体软硬结构的认知达成后，就要开始对人体病理状态下的软硬结构进行感知、辨识，这是触诊的重要环节。分不清人体结构生理与病理状态的触诊是毫无意义的。正骨操作后的效应观察，是初习者能否顺利进入柔性正骨技术状态的首要关隘。此关通过的品质，于初习者柔性正骨信心与信念的形成，有着重要意义。临床见习实习·观摩老师或有经验的手法医师的临床诊疗过程。 ·在老师指导下进行手法诊疗操作实习。·独立进行诊疗。·观察、总结、反思。·参访进修。